水平阻生智齿及第二磨牙顺序近移替代重度牙槽骨吸收第一磨牙1 例

化珍 郑伟龙 原工杰 陈建明

1. 510182, 广州医科大学附属口腔医院正畸科·广州市口腔再生医学基础与应用研究重点实验室 2. 上海市儿童医院， 上海交通大学附属儿童医院口腔科

第一磨牙是口腔中最先萌出的恒牙，同时也是最易受龋坏、牙周病影响而发生缺失的恒牙。第一恒磨牙的缺失可直接影响咀嚼功能，随着时间延长缺牙区牙槽骨可发生废用性萎缩，牙槽骨高度和宽度均可减小，密度也会随之降低。采用近移第二、三磨牙正畸治疗关闭下颌第一磨牙间隙的临床应用日益增加。有研究指出，近移第二、三磨牙关闭下颌第一磨牙间隙可在一定程度上改善第一磨牙牙槽萎缩情况，但具体作用机制尚未明了[1]。本研究拟报道一例拔除重度牙槽骨吸收的第一磨牙残根，顺序近移水平阻生的第二磨牙和第三磨牙病例，该病例矫正结束后，第一磨牙重度萎缩的牙槽骨得到良好改建。

1 资料与方法

1.1 基本情况

患者, 女， 23 岁， 右下后牙缺失就诊。

临床检查：直面型，右侧磨牙中性关系，36舌倾，37龋坏，38垂直阻生，46残根，47龋坏，48水平低位阻生，21唇倾，松动Ⅲ度，11松动Ⅰ度，下颌牙列轻度拥挤，上下中线对齐(图 1)。

X线片示：38垂直阻生，37、 47牙冠低密度影及髓， 48水平低位阻生， 46残根，牙槽骨吸收； 11根中部可见一多生牙， 21牙槽骨吸收达根尖部。

诊断：安氏I类；牙列缺损。

1.2 矫治设计

A、转牙体牙髓科治疗47; B、转口腔颌面外科拔除11根中部多生牙、21、46残根以及37残根; C、利用传统固定矫治器排排齐下牙列，近移38，替代37；尝试牵引47代替46，38代替37，预留21修复空间后期种植修复。

1.3 矫治过程

待患者基础治疗结束后，先行下半口固定矫治，择期戴入上颌固定矫治器，逐步近移38、47，待48暴露部分牙冠后粘接颊面管，轻力直立并近移(图 1)。

图 1 矫治过程

2 结 果

整个矫治时间为22 个月，矫治结束后侧貌维持良好， 21完成修复， 38替代37， 47代替46， 48代替47，咬合关系建立良好，术后X线片示47牙槽骨恢复较好， 47、 48、 38牙根平行(图 1)。

3 讨 论

Kim等[2]研究证实，正畸治疗关闭下颌第一磨牙处萎缩牙槽骨间隙，当牙齿移入萎缩缺牙间隙时，牙槽骨宽度可发生不同程度增加。本病例中患者46长时间的未治疗造成46处牙槽骨萎缩较为严重，在尝试轻力牵引47、 48前移过程中， 47有一个阶段出现Ⅱ°松动，X线片示47牙槽骨吸收至根尖1/3，术中再次告知患者相关风险，患者接受风险，愿意尝试继续前移。暂缓加力两个月，待松动度改善为I°松动后，继续轻力前移47、 48。矫正结束后， 47、48未出现明显松动，X线片示47牙槽骨改善明显，与既往文献报道一致。

牙周膜是牙槽骨与牙骨质之间一层薄薄的致密结缔组织，具有自我更新和修复能力。牙周膜细胞具有多分化潜能，在牙槽骨改建中起重要作用，牙槽骨的改建是正畸治疗的生物学基础。有文献[3-4]指出，机械力刺激对骨改建有重要作用，机械刺激能促使成骨细胞成骨性生长因子的合成增加。患者46缺失后，该处牙槽骨发生萎缩，当47近移后， 16、47建立咬合，47牙槽骨可能与咬合力刺激周围牙周膜细胞分化成骨细胞而得到骨改建有关。正畸矫治力的作用方式对牙移动和牙槽骨改建的速度有直接影响，不同加力方式使成骨细胞产生不同的功能表达，李小彤等[5]进行体外实验，发现间歇性牵张力比持续性牵张力能更明显地提高人牙周膜细胞成骨样细胞的分泌活性。Nakao等[6]通过实验发现，在相同力值下，间歇力比持续力产生更迅速的牙移动，间歇力为牙周膜和牙槽骨提供了重建的调整时间,并可减少牙根吸收，有利于保持牙体和牙周组织的健康。但加力方式与牙移动的的研究大多集中在体外，还需我们更多更精确的临床实验。该患者使用链状橡皮圈近移47、48，该处萎缩牙槽骨的改建可能也与其所受的间歇力有关。

第三磨牙发育和萌出较晚，其萌出障碍是人类进化过程中的一种退化现象，有关资料表明, 在我国16～56 岁人群中, 第三磨牙的萌出率约为 54%, 而阻生或错位的第三磨牙又占已萌出的44%[7-8]。而第三磨牙的阻生对口腔的健康有很大的不利作用，而其造成的继发症和并发症可能会造成更严重的不良后果。因此，临床上对于阻生的第三磨牙大多数都是需要尽早拔除的，本病历中通过牵引并直立水平阻生的第三磨牙代替第二磨牙，并取得的较好的效果， 38在37拔除后自然近中萌出，牙冠暴露后粘接带环，加入矫正，继续近移代替37；在矫正过程中，随着47的前移， 48自然近中萌出，待48暴露部分牙冠后，粘接颊面管，使用推簧轻力直立48，由于48牙冠形态异常，无法正常粘接颊面管，待牙冠充分暴露后更换带环，颌内牵引轻力前移。矫正结束时38、48牙根平行度正常。

本病例不足之处治疗结束后患者右侧磨牙尖牙关系为远中关系，其主要原因是在前移47，48时，患者不同意使用种植支抗，在治疗过程中使用颌内牵引所致。在今后治疗中治疗要以平衡稳定为目标，为患者建立良好咬合关系。此外，该患者47根管治疗材料选择iRoot SP根管充填材料。但iRoot SP充填材料是否与牙槽骨改建有相关性，目前尚不明确，有待进一步研究。该病例矫正结束后右侧咬合关系仍未能达到完全理想，在以后临床工作中有待进一步提高。

4 结 论

在下颌第一磨牙缺损或缺失造成牙槽骨萎缩时，牵引第二磨牙、第三磨牙(包括低位水平阻生的第三磨牙)前移，替代第一磨牙，矫正后萎缩的牙槽骨恢复较好，为患者提供了更多更好的选择，值得在临床特殊患者中进行尝试性治疗，对改善后牙咬合，提高患者咀嚼功能有非常重要的临床意义，而第二磨牙移动到萎缩的第一磨牙牙槽骨处，萎缩牙槽骨改建的机制有待我们更深一步的研究。