每搏量变异度为目标导向行急性超容血液稀释技术在脊柱肿瘤手术中的应用*

徐广民 蔡兵 苏鹏 刘书婷 李美婷 杨丽娜

脊柱肿瘤患者选择手术治疗以保留或恢复神经功能，但大量失血是脊柱肿瘤手术期间的严重并发症[1]。急性超容血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）可降低脊柱手术术中出血量[2-3]。AHHD实施时，在短时间内患者血容量急剧增加导致容量负荷过重，有诱发肺水肿和心力衰竭的潜在危险[4]。早期AHHD实施采用中心静脉压或肺毛细血管楔压等指标监测和评估，两者均是静态压力性指标，易受到右心室功能和身体位置等因素的影响，且不能很好地预测液体治疗的心脏反应及患者体液容量状态[5]。因此，安全和有效地实施AHHD亟需能够确切反映血容量的监测技术来个体化指导超容血液稀释的实施。有研究表明每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）与血容量之间具有明显相关性，可以准确反应个体的容量状态，以及对液体治疗的反应性[6]，脊柱手术时SVV能够准确预测俯卧位手术期间的液体反应性[5，7-8]。本研究选择应用动脉波形分析心排血量技术监测SVV，探索以SVV为目标导向实施AHHD减少脊柱肿瘤手术围术期失血量和输血量的有效性和安全性，弥补和完善既往急性超容血液稀释的缺点，提高围术期血液保护水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2021年10月四川省医学科学院·四川省人民医院收治的脊柱肿瘤患者40例，随机分为A、B两组，每组20例。排除标准：1）心脑血管疾病（心力衰竭病史，控制不佳的高血压，冠心病，脑血管疾病史，心律失常）；2）限制性或阻塞性肺疾病；3）肾功能不全（血清肌酐＞1.6 mg/mL）；4）肝功能不全（Chlid-Pagh：B级或C级）；5）凝血功能异常；6）活动性感染；7）体质量＜50 kg；8）术前简易智力状态检查量表（MMSE）筛查有认知功能障碍者。样本量计算[9]，显著性水平：α=0.05，检验效能：1-β=0.8，常规稀释组输血率：40%；目标导向急性超容血液稀释输血率：10%。每组各纳入20例。本研究通过本院伦理委员会批准[编号：伦审（研）2020年第466号]并获得患者和家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉方案由同一位麻醉医生制定并实施：患者入室后，给予心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、麻醉深度指数和体温监测，行右侧中心静脉监测中心静脉压，左侧桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo进行动脉波形心排血量分析。在诱导前进行一次血气分析，记录相应数据作为基础值。麻醉诱导前面罩给予100%的氧气3 min，诱导用药为舒芬太尼0.4 μg/kg，异丙酚0.2 mg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，肌肉松弛后气管插管。维持：七氟烷1～1.5 MAC持续吸入；瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持续泵注。为避免机械通气对SVV的影响，设定潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，使PetCO2维持在35～45 mmHg。术中采用泵注去甲肾上腺素维持MAP＞70 mmHg以及不低于术前值的15%，同时维持收缩压＜140 mmHg，心率60～100次/min。所有患者术中持续脑血氧饱和度检测。由于研究对象为肿瘤患者，不考虑采用血液回收。

所有患者在麻醉前行动脉波形分析心排血量监测，液体按照乳酸林格氏液（晶体）与羟乙基淀粉（胶体）1∶1的比例输注。A组：以SVV≤7%为目标导向按照 0.5 mL/（kg·min）进行血液超容稀释，根据 SVV和Hb的变化调整输液速度和液体入量，在SVV≤7%后停止输液，否则继续输入，术毕静脉注射速尿20 mg；B组：术中监测发现SVV≥13%，按照0.5 mL/（kg·min）进行持续输液至SVV=13%停止输液。

1.2.2 观察指标 主要观察指标：术中异体血红细胞悬液的输注率；其他指标：记录术中总输液量，失血量，输血量以及尿量；血液稀释前（T0）、血液稀释后（T1）、出血500 mL时（T2）、出血1 000 mL时（T3）、手术结束后30 min（T4）各时间节点血气分析结果，局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）以及血流动力学指标；术前1 d、术后1、3、5 d采用MMSE评定术后认知功能障碍的情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。定量资料以±s表示，组间数据的比较采用独立样本t检验；率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 两组患者总输液量、失血量、输血量、输血率及尿量比较

A组输血率、输血量均显著少于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组总输液量、尿量多于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组间失血量差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者总输液量、失血量、输血量、输血率及尿量比较

2.3 两组患者各时间点HR、MAP、SVV、Hb、Hct、Lac、rSO2比较

与A组比较， B组患者T3时间点HR增加、MAP下降、Lac升高、rSO2降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）； T1～T4时间点A组SVV低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；Hct在T1、T2时间点A组低于B组，T3、T4时间点A组高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者HR、MAP、SVV、Hb、Hct、Lac、rSO2比较

2.4 两组患者围术期MMSE评分和POCD发生率

与术前1 d比较，两组患者术后1 d的MMSE评分均降低（P＜0.05）；与A组比较，B组患者术后1 d的MMSE评分降低（P＜0.05）；术后POCD发生率A组低于B组（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者围术期MMSE评分和POCD发生率

3 讨论

大量失血是脊柱肿瘤手术的一个严重并发症[10]。脊柱肿瘤进行手术治疗的过程中，大量出血可影响手术视野，加大手术的难度，增加损伤脊髓的可能性或致肿瘤不能完全被切除，影响手术切除效果[1]。对于肿瘤患者，术中血液回收开展受到一定限制，脊柱肿瘤术中出血主要依靠输注血液制品，但是由于血液资源紧张及输血相关并发症，为避免脊柱肿瘤术中大量失血带来的相关风险，围术期血液稀释技术是麻醉医生在脊柱手术中常采取的血液保护方法[2-3]。

目前，血液稀释主要有急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANHD）和AHHD。ANHD是研究最多的一种血液保护方法，但其耗时、耗费、操作复杂且有发生血液污染的可能，仅在少数医疗中心开展。有研究发现AHHD具有同样的血液保护作用，且省时、省费、操作简便，易于推广应用[2，11]。

AHHD实施时，在短时间内患者血容量急剧增加所导致的容量负荷过重，有诱发肺水肿和心力衰竭的危险[4，12]。早期研究AHHD实施是采用在中心静脉压（central venous pressure，CVP）或肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）等指标的监测下评估扩容的效果，两者都是静态压力性指标，不能及时反应患者容量状态。研究发现，CVP和PCWP同时受多种因素影响，当容量快速变化时，不能准确反映前负荷情况，也不能预测患者对容量治疗的反应性[13]。AHHD期间单纯采用中心静脉来判断血容量的变化并不可靠，如何在更好的监测技术下安全、有效实施AHHD技术成为难点[14]。通过动脉波形分析心排血量技术可以连续计算分析SVV，具有操作简便、创伤小、并发症少、连续监测的优点[4，15]。研究证实，在脊柱手术时SVV能够准确预测俯卧位手术期间的液体反应性，可以用于评估患者静脉容量状态，甚至在俯卧位肺保护性通气策略情况SVV依然准确[7-8]。

本研究的A组与B组术中出血量分别为（1 372.6±342.8）mL和（1 253.3±487.5）mL，两组间无显著性差异，B组在T3时间点Hb下降明显，因此术中输血量A组为（227.4±75.6）mL，明显低于B组（693.6±96.4）mL；输血率A组为15%，明显低于B组的45%。本研究结果表明，术中采用持续SVV≤7%导向实施AHHD能显著减少脊柱肿瘤术中异体血输血量，降低输血率，有效进行围术期血液保护。

AHHD在脊柱肿瘤术中的作用已被广泛证实[2-3，11]，但AHHD在短时间内增加血容量可能会影响心肺功能和血流动力学。本研究中两组血液稀释，Hct在T1、T2时间点A组低于B组，表明A组输液量较多；T3、T4时间点A组高于B组，表明A组出血量少。 B组患者虽然也实施血液稀释，但在发生术中出血量＞1 000 mL时，与A组比较，T2，T3时间点两组患者MAP降低 、HR 增加和Lac升高，差异具有统计学意义，表明实施SVV目标导向AHHD的A组患者手术期间循环系统维持在更稳定水平。本研究结果证实脊柱肿瘤患者术中采用较低SVV行目标导向血液稀释其获益更大，这与在幕上脑肿瘤研究的结果一致[16-17]，上述研究与腹部大手术进行目标导向液体治疗的实验结果不一致[18]，可能是由于中枢神经和腹部器官存在巨大的生理差异，提示围术期在不同器官手术中应该采取不同的液体管理策略，不建议所有外科手术均采用限制性液体管理策略。

利用近红外光谱连续监测rSO2，具有很高的灵敏度和特异性，rSO2主要代表脑血管静脉血氧含量，其正常值为55%～75%。目前临床上多以rSO2降低幅度＞20%基础值作为判断术中脑缺血的预警阈值[19-20]。围术期rSO2＜55%可认为脑血流减少，其影响因素有FiO2、Hb、Lac等[21]。本研究中，在T1～T2时间点，血液稀释虽然降低Hb、Hct，两组患者rSO2无差异。在T3时间点发生大量失血时，B组发生Hb降低、Lac升高较A组明显，同时监测到rSO2为（55.4±1.5）%，低于A组的（66.7±1.0）%， 表明B组患者在大量失血时存在脑血流减少，可能影响患者围术期认知功能。

本研究采用MMSE评分评估患者围术期认知功能。结果显示，两组患者术前1 d的MMSE评分无显著性差异，术后1 d的MMSE评分较术前明显降低。术后3 d及7 d的MMSE评分与术前相比差异无统计学意义，提示两组患者术后早期发生认知功能障碍。两组间比较，B组患者术后1 d的MMSE评分明显低于A组（P＜0.05）；术后认知功能障碍发生率A组低于B组（P＜0.05），A组患者实施SVV目标导向AHHD后围术期MAP、Hb、Lac、rSO2等较B组更稳定，可能是其术后认知功能障碍发生率较低的原因。

本研究存在局限性，研究对象未包括老年、心肺功能障碍患者，SVV目标导向AHHD后A组总输液量达到（2 816.3±397.8）mL可能限制在此类患者中的应用；本研究所收集的病例数有限，且缺乏多中心研究和更为精确的神经心理学测试；动脉波形分析心排血量监测耗材价格昂贵，限制SVV目标导向AHHD在基层医院的推广应用。

综上所述，SVV目标导向AHHD可安全用于脊柱肿瘤手术，可以保持术中血流动力学稳定，减少输血量和输血率，维持脑组织供氧供需平衡，减少对术后认知功能的影响。