术后早期低白蛋白血症对髋部骨折术后肺炎的影响

蒋环萍 陈淑君

术后肺炎是髋部骨折术后最常见和最严重的并发症之一。术后肺炎导致患者住院时间延长，进一步使死亡率增加到49%[1]。术前低白蛋白血症已经被确定为髋部骨折术后并发症和死亡率的独立预测因素[2]。临床报道证实，术后早期血清白蛋白的变化与胃癌、结直肠癌和肺癌患者术后肺炎的发生发展具有相关性[3-5]。而关于髋部骨折术后患者发生术后肺炎的危险因素和术后早期低白蛋白血症与术后肺炎的关系研究较少。本研究探讨术后早期低白蛋白血症对髋部骨折术后肺炎的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011 年1 月至2020 年10 月在浙江省台州医院因髋部骨折接受手术的1155 例患者的病历资料。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）首次发生股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折；（3）通过全关节置换术或双极半髋关节置换术治疗股骨颈骨折，通过动力髋关节螺钉或股骨近端髓内钉治疗股骨近端粗隆间骨折。排除标准：（1）病理性或假体周围骨折；（2）有术前临床影像学资料证实的肺炎；（3）资料不完整。本研究方案得获得医院伦理委员会审核通过（伦理批件号：K20210908）。

1.3 研究方法 根据患者术后住院期间或4 周内是否发生肺炎，分为肺炎组59 例和非肺炎组1096 例，通过单因素和多因素分析考察术后早期血清白蛋白含量对术后肺炎发生率的影响。约登指数确定术后白蛋白预测术后肺炎的临界值，进一步将患者分为＜临界值组和≥临界值组，使用倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）方法来平衡两组之间的混杂因素。比较匹配后组间术后肺炎的发生率。

1.4 数据采集 从数据库中采集患者的人口学、其他临床和术后早期血清白蛋白等实验室检查（早期定义为术后3 d 内，如做过2 次及以上同样检查，则只采集最早的检查结果）数据。术后肺炎依据中华预防医学会医院感染控制分会第四届委员会重点部位感染防控学组2018 版《术后肺炎预防和控制专家共识》[6]进行定义。记录患者住院期间肺炎发生情况，如患者已经出院，则随访至术后4 周。

1.5 统计学方法 应用R 3.4.2 软件和SPSS 22.0软件进行数据统计。符合正态分布的连续变量以均数±标准差（）表示，采用Student t检验比较组间差异；分类变量以频数（百分比）[例（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验比较组间差异。单因素分析中P＜0.10 的协变量进入多因素Logistic 回归分析确定术后肺炎的预测因素，评估术后早期血清白蛋白水平对术后发生肺炎的影响。根据受试者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算约登指数[7]确定术后白蛋白的预测术后肺炎的临界值。进一步将患者分为＜临界值组和≥临界值组，使用PSM 方法来平衡两组之间的混杂因素。选择基线特征（年龄、性别、体质指数、合并症、药物史、手术方法、除去白蛋白外的实验室检查参数、术中估计失血量、术中和术后输血量、麻醉时间等）作为倾向评分匹配的变量。采用二元Logistic 回归模型生成倾向评分。采用最近邻匹配法（卡钳值为0.2）以1∶1 比例进行匹配。以标准均数差（standard mean difference，SMD）评估PSM 前后组间基线资料的平衡情况，SMD<0.1 视为两组之间达到完全平衡。采用条件Logistic 回归分析评估术后早期低白蛋白血症与术后肺炎的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋部骨折术后患者一般资料 在接受髋部骨折手术的患者中，术后肺炎发生率5.1%（59/1155）。样本中女性占72.6%（799/1115），平均年龄（78.16±9.99）岁。患者其他人口学和临床资料见表1。

2.2 髋部骨折术后肺炎的单因素分析 肺炎组和非肺炎组患者年龄（t=3.903，P＜0.001）、心血管疾病患病率（χ2=7.301，P=0.007）和血清白蛋白水平（t=3.819，P＜0.001）比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 髋部骨折术后患者一般资料及术后肺炎的单因素分析

2.3 髋部骨折术后肺炎的多因素Logistic 回归分析多元Logistic 回归分析显示，年龄（OR：1.062，95%CI：1.022～1.103，P=0.002）和有心血管疾病（OR：2.03，95%CI：1.118～3.688；P=0.020）和术后早期血清白蛋白水平（OR：0.113，95%CI：0.012－0.994，P=0.015）是发生髋部骨折术后肺炎的独立危险因素。见表2。

表2 髋部骨折术后肺炎的多因素Logistic 回归分析

2.4 术后早期白蛋白水平对髋部骨折术后肺炎的预测能力 术后早期血清白蛋白水平预测术后肺炎的最佳临界值为3.0 g/dL。ROC 曲线下面积为0.734，灵敏度为0.752，特异性=0.671，假阳性率（1-特异度）为0.329。

2.5 PSM 前后白蛋白＜3.0 g/dL 组和≥3.0 g/dL 组患者人口学和临床资料的比较 PSM 共匹配了446 例患者，每组223 例。PSM 前，两组患者性别、年龄、血红蛋白、红细胞压积等组间差异有统计学意义（P＜0.05）。PSM 后，两组患者人口学和临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），各项指标的SMD 均＜0.10，表明组间均衡性良好。见表3-4。

表3 PSM 前白蛋白<3.0 g/dL 组和≥3.0 g/dL 组患者人口学和临床资料比较

表4 PSM 后白蛋白<3.0 g/dL 组和≥3.0 g/dL 组患者人口学和临床资料比较

2.6 白蛋白<3.0 g/dL 组和≥3.0 g/dL 组患者术后肺炎发生风险 无论是匹配前[OR（95%CI）：3.310（1.688、5.732），P<0.001]，还是PSM 匹配后[OR（95%CI）：3.111（1.237、7.825），P=0.016]，<3.0 g/dL 组患者发生术后肺炎的风险都是≥3.0 g/dL 组的3 倍。见表5。

表5 白蛋白<3.0 g/dL 组和≥3.0 g/dL 组患者术后肺炎发生风险

图1 术后3 d 内白蛋白水平对髋部骨折患者术后肺炎预测能力的ROC 曲线

3 讨论

文献报道，髋部骨折术后肺炎发生率约为5%，与本研究结果较为一致[8]。既往研究报道了髋部骨折术后肺炎的一些潜在危险因素，包括性别、年龄、慢性阻塞性肺疾病、低体质量指数、贫血、充血性心力衰竭、功能状态和手术类型等[9]。本研究发现，术后早期的低白蛋白血症（＜3.0 g/dL）是髋部骨折手术后术后肺炎的重要预测因素。最近也有研究报道，术前低白蛋白血症与髋部骨折术后肺炎相关[10]。然而，如果只关注术前白蛋白水平，可能无法识别围手术期或术后早期白蛋白水平的变化及其与术后结果的相关性。研究表明，在接受非骨科手术的患者中，术后血清白蛋白水平下降与不良手术期结局具有相关性[11-12]。术后3 d 血清白蛋白水平的下降是胃癌切除术后短期并发症的一个重要预测因素[13]。此外，术后早期血清白蛋白水平下降是结直肠癌腹腔镜手术患者发生包括肺炎在内的感染性并发症的危险因素[13]。也有研究发现，术后第1 d 血清白蛋白水平的降低是肺癌患者胸腔镜下肺切除术后肺部并发症的预测因素[12]。调查术后早期低白蛋白血症在预测髋部骨折患者术后肺炎中的作用的研究较少。本研究经多因素分析显示，年龄、心血管疾病、术后前3 d 早期低白蛋白血症是术后肺炎发生的独立危险因素。即使通过PSM 匹配减少了可能的混杂因素的影响，术后早期低白蛋白血症仍是术后肺炎的独立危险因素。

多因素回归分析显示，除白蛋白水平外，年龄和心血管疾病也是术后肺炎的独立危险因素。高龄患者身体机能较差，免疫力低下，与术后免疫状态相关，血清白蛋白低下预示着患者的营养状态不佳，一定程度上增加了术后肺炎的风险。合并心血管疾病可影响心肺功能导致呼吸功能恶化，增加术后肺炎的风险。

手术创伤后白蛋白水平的降低可归因于术中和术后失血、围术期血液稀释和广泛性炎症。此外，术后低白蛋白血症可能是由于毛细血管对间质空间的渗透性增加所致[10]。手术或创伤可以引起血管内皮糖萼的损伤或脱落。白蛋白可以通过加强糖萼和抗氧化作用来保护血管内皮细胞功能，维持内皮屏障功能[11]。因此，在接受髋部骨折手术的患者中，术后内皮糖萼损伤和低白蛋白血症的恶性循环可能导致白蛋白经毛细管渗漏和间质水肿。低白蛋白血症可促进肉芽肿形成，减少胶原合成，从而抑制先天免疫反应，使患者更易发生感染和其他术后并发症[13]。这些突出表明，术后期间的免疫功能障碍，表现为术后早期低白蛋白血症，可能是导致术后肺炎的发展。认识术后并发症的危险因素对优化围手术期患者护理和预测术后结局具有重要意义。本研究证实了老年患者术后早期低白蛋白血症与髋部骨折术后肺炎发生之间的关系。因此，监测血清白蛋白水平以发现术后早期低白蛋白血症，有助于术后早期发现和预防术后肺炎。

本研究提示，术后早期低白蛋白血症是髋部骨折术后患者发生术后肺炎的独立危险因素。