内膜旋切联合药涂球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症12 例

田 坤 孟路阳 陈世伟 姜 敏 周欢栋

动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）主要是指动脉粥样硬化累及外周动脉，动脉内膜粥样斑块持续性扩大、形成血栓，导致动脉狭窄甚至闭塞，出现缺血症状。ASO 主要发生于下肢动脉，尤其多见于腘股动脉，患者早期无明显症状，随着病情进展，逐渐出现间歇性跛行、静息痛、溃疡等缺血症状，如若不能及时接受治疗，多数患者预后差、死亡率高[1]。随着微创技术的兴起，腔内微创治疗逐渐成为腘股动脉ASO 的首选治疗方法，应用较多的有经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入术等，但患者术后再狭窄率高，且易出现支架断裂等并发症[2]。定向内膜斑块旋切术（directional endometrial atherectomy，DA）能够对硬化斑块进行有效切除从而恢复血供，改善血管顺应性。药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）可通过球囊表面所承载的抗组织增生药物抑制动脉内膜增生及再狭窄。研究发现，DA、DCB 在下肢动脉ASO 的治疗中效果显著[3-4]。本研究探讨关于DA 联合DCB 治疗腘股动脉ASO 的有效性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年10 月至2019 年12 月期间在杭州市第三人民医院血管外科住院治疗的11 名ASO 患者，均采用DA 联合DCB 治疗，共12 例患肢，年龄最大85 岁，最小58 岁，平均72.25 岁；病变最短10 cm，最长45 cm，平均25.41 cm；术前均行CTA 检查，按照股腘动脉病变TASC 分级为A 级～D 级[5]，其中TASC-A 级3 例，TASC-B 级4 例，TASC-C 级4例，TASC-D 级1 例。病变钙化PACSS 分级[6]，0 级无钙化为1 例，1 级钙化5 例，2 级钙化4 例，3 级钙化2 例。R（Rutherford）分级[7]，3 级重度间歇性跛行9例，4 级静息痛1 例，5 级轻度组织缺损2 例。合并高血压病11 例，2 型糖尿病9 例，冠心病5 例，脑梗塞病史8 例，房颤病史3 例，慢性阻塞性肺气肿病史3例。按照病变分布情况统计发现，髂总2 例，髂外1例，腘动脉3 例，股浅动脉12 例，膝下4 例，其中腓动脉3 例，胫后动脉3 例，胫前动脉4 例。术前踝肱指数（ankle brachial index，ABI）（0.35±0.08），均小于0.5，存在足趾坏死高风险。

1.2 治疗经过 患者均采取仰卧位，局麻，股总动脉逆穿或顺穿，置入5F 短鞘管，4 例患者是顺穿，先行路径造影，判断是否与术前CTA 影像一致，根据病变特点，首选泥鳅导丝配合4F 单弯导管，下行通过病变段。8 例是逆穿股总动脉，置鞘管后，泥鳅导丝配合4F“猪尾巴”导管上行至腰1 水平，行腹主动脉、双髂动脉造影，再翻山到对侧髂动脉，导丝到达股深动脉后，更换7F 翻山鞘管，再行患肢动脉造影，泥鳅导丝配合4F 单弯下行，如通过病变困难，更换雅培conenct Flex 导丝下行。通过病变段后，更换0.014 导丝。血管准备，如狭窄闭塞严重，常规先用雅培直径2.5 mm 或3 mm 普通球囊预扩张。再导入美敦力公司的SilverHawk/TurboHawk 旋切导管对目标病变进行处理，控制旋切速度和角度，自近向远定向切割。经过旋切后，予球囊对病变血管内皮进行整理修复，最后选用先瑞达药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）扩张3 min。治疗完成后造影观察血流是否恢复通畅。最后穿刺点予局部加压包扎。术后常规予拜阿司匹林100 mg 或波立维75 mg，每天1 次，抗血小板治疗。

1.3 临床观察及随访 12 例均于出院前及术后1、3、6、12 个月复查下肢动脉超声检查和ABI 测量，术后6 个月复查下肢动脉CTA，根据门诊复查情况了解患者是否出现截肢或再次外科干预。

2 结果

本组手术技术成功率100%，治疗成功率100%，手术操作无血管破裂植入覆膜支架，6 例因经济原因未放置保护伞，术中出现远端动脉急性栓塞，用导入5F MPA 导管抽吸取栓，血流复通。股腘病变均未放置血管补救支架；仅1 例腓动脉病变用普通球囊扩张，出现局部限流性夹层放置冠脉药涂支架1 枚。全组无围手术期死亡病例及截肢情况。3 例术后时间超过6 个月，但不足12 个月；2 例术后超过24 个月，1例术后超过36 个月。术后6 个月12 例随访通畅率100%，12 个月9 例随访通畅率100%，2 例24 个月随访通畅率100%，1 例随访36 个月通畅率100%。1例患者因心脑血管意外在随访15 个月时死亡。随访通畅率均为Ⅰ期通畅率。12 例术后6 个月、9 例12个月，2 例24 个月、1 例3 个月随访的临床驱动靶病变血运重建率（target lesion revascularization，TLR）及严重临床事件发生率均为0。通过下肢动脉彩超及ABI 随访，这12 例病变下肢在随访期间均无复发，靶血管结果满意。术后6 个月随访ABI 0.95±0.05，与术前ABI 比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

典型病例见图1。患者，男，63 岁，以“左下肢间歇性跛行半年”入院。查体：左下肢膝关节以下皮温低，左股总动脉搏动（++），腘/足背/胫后动脉搏动（-）；右下肢皮温暖，右侧股总动脉搏动（++），胫后动脉搏动（++），术前ABI：左侧0.56，右侧1.0，行DA 联合DCB 治疗，术后6、12 个月ABI：左1.0，右1.0。

图1 典型病例

3 讨论

手术是下肢动脉ASO 的有效治疗方式，其中传统血管旁路转流术对患者创伤较大，围术期并发症较多，临床应用逐渐减少[8]。随着微创技术发展，介入治疗逐渐成为下肢ASO 的主要治疗手段，但面临术后支架断裂、远期再狭窄等并发症。DA 是通过物理方法将动脉硬化斑块进行切除，扩张病变管腔容积。TurboHawk 及SilverHawk 斑块旋切系统是国内应用较多的DA 手术器械。黄智勇等[9]对23 例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者实施TurboHawk 斑块旋切治疗，患者术后ABI 较术前显著增加。但Brodmann 等[10]研究指出，内膜反应性增生和管腔再次狭窄，远期疗效不佳。DCB 即在球囊表面承载紫杉醇等抗组织增生药物，在将球囊置入靶部位后，通过球囊扩张、加压，将球囊表面药物迅速释放并转移至血管壁中，抑制内膜增生，降低术后再狭窄率[11]。但单独应用DCB仍具有一定局限性，如血流限制性夹层风险高，需要置入补救支架[12]。近期我科有单独应用DCB 治疗报道，补救支架植入率是9.1%[13]。

采用内膜定向旋切联合药涂球囊（directional atherectomy and anti-restenosis theraphy，DAART）治疗就是DA 联合DCB 的治疗。Cioppa 等[14]随访术后12 个月Ⅰ期通畅率为90.0%。Stavroulakis K 等[15]报道，12 个月Ⅰ期通畅率为88.8%。本中心回顾分析靶病变术后6 个月随访Ⅰ期通畅率100%。究其原因，可能与本中心靶病变钙化分布有关。大部分为轻度钙化病变，靶血管严重钙化仅占12.5%。其次可能与旋切效果相对彻底，DCB 药物作用显著有关。

血管破裂是内膜旋切主要并发症之一，为避免出血并发症发生，要求内膜旋切尽量避免内膜下操作。术前充分分析术前CTA 片，筛选闭塞段较短或阶段狭窄的病例，术中具体操作先用V18 试探，如果导丝头端总是成攀，说明闭塞近端纤维帽较硬，应更换雅培的connect Flex 导丝或CTO 导丝通过较硬的纤维帽后，再更换V18 导丝下行。12 例下肢未出现1例逆穿操作，均顺向腔内成功开通血管。

远端动脉栓塞也是要考虑的并发症，关于远端是否放置保护伞存在争议。Stavroulakis 等[15]研究中21 例均使用保护伞，未出现远端栓塞急性事件。DEFINITIVE LE 研究中心仅22%的受试者使用保护伞，该中心认为决定是否放置保护伞的因素包括：膝下流出道多少，狭窄闭塞病变的性质及长度，以及患方经济承受能力[16]。对于病变较长，钙化严重，远端流出道仅有1 根的患者，强烈建议放置保护伞。本中心放置保护伞2 例，术后发现伞内捕获少许内膜及钙化组织；未放置保护伞10 例，其中2 例发生远端流出道栓塞情况，运用球囊扩张，导管吸栓，未发生截肢等严重并发症。

旋切前先用小球囊预扩张，一般选2.5 mm 或3.0 mm 球囊预扩张。扩张目的是判断闭塞病变的性质，如果预扩张后存在严重狭窄考虑是斑块较硬；如果预扩张后，管腔显影仍充盈缺损，考虑可能存在新鲜血栓。其次，预扩张可有利于旋切导管术中推进，减少远端栓塞事件发生。

支架植入2～3 年后发生支架后再狭窄风险是30%～40%[17]，而本研究所观察的12 例股腘病变段支架放置率为0。DA 联合DCB 治疗长段股腘动脉ASO临床疗效确切，在术后通畅率、避免支架植入方面效果满意。

综上所述，DA 联合DCB 治疗腘股动脉ASO 患者，可显著提高疗效，恢复下肢运动功能，改善患者生活质量，值得临床推广。