老年人群重症肺炎临床特点及其预测指标分析

李雨凤，章淑君

1.泰州市人民医院急诊科，江苏泰州 225300；2.无锡市第五人民医院呼吸与危重症医学科，江苏无锡 214000

肺炎是世界范围内导致人群死亡的主要疾病之一［1］。重症肺炎是由于感染导致肺功能障碍，导致全身供氧不足，最后出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍［2］。近几十年来，我国60 周岁以上的老年人患者数量正在迅速增加，但是该人群中感染重症肺炎的状况尚不清楚。1 项针对肺炎患者的大型人群监测研究发现，21%的患者需要入住重症监护室，其中26%的患者需要机械通气治疗［3］。大约85%以上的肺炎导致的死亡发生在65 周岁及以上的年龄，老年人重症肺炎对我国来说是个严重的疾病问题，给社会带来了沉重的经济负担［4］。肺炎链球菌仍然是导致重症肺炎的主要病原体，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等其他病原体。抗菌素耐药性是一个日益严重的问题，尤其是对于大环内酯耐药的肺炎链球菌和氟喹诺酮耐药菌株。然而，大约6% 的重症肺炎是由耐抗生素病原体引起的［5］。此外，多重聚合酶链反应技术已经确定的呼吸道病毒主要是流感病毒和鼻病毒，也是重要的重症肺炎致病病原体［6］。由于其病理生理学的复杂性，人们普遍认为现有的临床诊断和预后不足以准确评估老年重症肺炎的严重程度。因此，本研究旨在了解我国老年患者的重症肺炎患病情况并明确其危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月—2020年7月在泰州市人民医院就诊的457 例老年肺炎患者的临床资料，分为重症肺炎组（n＝52）和非重症肺炎组（n＝405）。纳入标准：年龄≥60 岁并且符合下列1 项主要标准或≥3 项次要标准者可纳入。主要标准：（1）患者需要机械通气治疗；（2）患者需要进行抗菌药物治疗脓毒血症后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率高于30 次/min；（2）氧合指数＜250 mmHg；（3）白细胞总数可增多或不增多，但半数以上可见核左移；（4）意识出现障碍［7］。排除标准：（1）有严重的自身免疫性疾病患者；（2）心、肝、肾功能异常者；（3）认知或神经功能异常者；（4）有肺部肿瘤、肺水肿、肺栓塞、肺结核等肺部疾病者；（5）曾患社区获得性肺炎，近期用过抗生素治疗者。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.2 观察指标与方法

入院时记录以下参数：（1）一般资料：年龄、性别、吸烟史（＞10 包/年）、饮酒史（在就诊前至少1年内＞80 g/d）；（2）基础疾患、既往吸入性和全身性皮质类固醇治疗史；（3）临床参数，胸片检查结果、胸腔积液、血常规、感染指标（降钙素原）、C 反应蛋白水平、血气分析、氧合指数（PaO2/FiO2）和凝血酶原时间；（4）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）［2］。

1.3 病原学检查

患者入院后常规行鼻咽拭子检测呼吸道病毒、肺炎链球菌和嗜肺军团菌快速检测。抗生素使用前常规采集痰液和外周血标本行细菌培养。根据患者具体情况，部分患者行胸膜穿刺、气管支气管抽吸和支气管肺泡灌洗等操作后常规留取标本行革兰氏染色、Ziehl-Nielsen 染色及细菌、真菌和分枝杆菌病原体培养。

1.4 统计学分析

用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间以独立样本t检验进行比较；计数资料以例数和百分率表示，组间采用χ2检验进行比较。使用二元Logistic 回归模型明确影响老年患者重症肺炎的危险因素。双侧检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺炎组与非重症肺炎组临床资料比较

在本院收治的457 例老年呼吸道感染患者中，重症肺炎患者52 例（11.38%），非重症肺炎患者405 例（88.62%）。2 组患者在性别、体质量指数、高血压比例、慢性阻塞性肺病、吸烟史、饮酒史和皮质类固醇治疗史方面差异无统计学意义。同非重症肺炎患者相比，重症肺炎患者年龄更大、合并糖尿病比例更高、PaO2/FiO2和淋巴细胞比例更低，而APACHEⅡ评分、降钙素原、C 反应蛋白和凝血酶原时间更高（P均＜0.05）。见表1。

表1 重症肺炎组与非重症肺炎组临床资料比较

2.2 老年重症肺炎患者病原体分布

在老年重症肺炎患者中，病毒感染组有22 例（42.3%），细菌感染组有17 例（32.7%），病毒感染合并细菌感染有10 例（19.2%），真菌感染有3 例（5.8%）。各组感染病原种类如表2所示。

表2 老年重症肺炎感染情况

2.3 影响老年重症肺炎危险因素分析

多因素二元Logistic 回归结果显示，年龄＞70 岁、糖尿病、淋巴细胞比例降低、PaO2/FiO2＜250 mmHg、降钙素原水平升高、APACHEⅡ评分升高以及凝血酶原时间延长是老年肺炎患者进展为重症肺炎的独立危险因素。见表3。

表3 老年重症肺炎感染预测指标多因素分析

3 讨论

肺炎是老年患者最常见的感染之一，导致老年人肺炎的病原体与年轻人相同［7］。由于相关的心肺疾病和/或宿主防御受损，与年轻患者相比，老年患者因肺炎导致的死亡率和发病率均较高［8］。老年人肺炎的临床表现与免疫系统功能、肺功能等因素密切相关［9］。中国目前处于一个严重老龄化的社会，老年人群的疾病的诊断、诊疗不同于青壮年人群。部分患者合并心肺基础疾病，老年患者肺炎的诊断较为困难［10］。因此了解老年肺炎的发病情况及研究其进展为重症肺炎的预测指标有利于开发预防预防性肺炎的疫苗或者探究一些更有效的针对老年人群的治疗方法。这项研究描述了与老年人严重肺炎相关的主要病毒和细菌病原体，并分析了老年重症肺炎的可能危险因素。

目前老年人感染重症肺炎的最常见的病原体是HN 型流感病毒、巨细胞病毒、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌［11］。随着聚合酶链反应测试的出现与普及，呼吸道样本中病毒的检出率显著增加，在一些研究中，已在多达1/3 的成年患者中发现病毒［12］。本文发现，在病毒感染组中，感染最多的HN 型流感病毒感染11 例（21.2%）。这得益于核酸扩增方法已被用于检测呼吸道病毒，因此其灵敏度通常会显着提高［13］。在细菌感染中，肺炎链球菌感染者最多，有9 例（17.3%）。肺炎链球菌约占已确定病因的肺炎病例的2/3。肺炎链球菌随着肺炎球菌疫苗的广泛使用，肺炎球菌疫苗的发生频率似乎正在下降，肺炎支原体和肺炎衣原体等非典型病原体变得越来越重要［14］。由于常规方法的局限性，肺炎球菌肺炎的早期和准确诊断存在问题。痰和血培养缓慢且缺乏敏感性，特别是对于之前接受过抗生素治疗的患者。由于口咽部污染，可能会出现假阳性的痰培养结果，并且痰标本的革兰氏染色通常不可靠。

尽管已经确定了许多生物标志物，肺炎病例中最常用的2 种是降钙素原和C 反应蛋白。这些与其他生物标志物一样被认为是炎症的指标，因此在某些情况下被认为有助于诊断感染和启动或停止抗菌治疗。本文发现年龄、糖尿病、淋巴细胞比例、PaO2/FiO2、降钙素原、APACHEⅡ以及凝血酶原时间可作为老年重症肺炎的预测因素。常见的临床表现包括发热、咳嗽和乏力。与轻、中度病例相比，重度病例更常出现呼吸困难，淋巴细胞减少现状。降钙素原是降钙素激素的116 个氨基酸残基前体，可作为宿主对细菌而非病毒感染的反应的一部分而产生［15］。C 反应蛋白是炎症、感染和组织损伤急性期反应的极其敏感的全身标志物，可用作炎症指标［16］。炎症标志物的测量可能有助于监测和评估重症肺炎的严重程度和预后。重症肺炎感染经常引起高凝状态，伴有微血管病变和局部血栓形成，以及全身凝血缺陷，导致大血管血栓形成和严重血栓栓塞并发症，包括重症住院患者的肺栓塞［17］。临床上应该及时监测D-二聚体和凝血酶原时间水平，对所有住院患者都应接受血栓栓塞预防，并在某些临床情况下增加治疗性抗凝。

许多疾病因素决定了重症肺炎的预后，包括患者的年龄和一般健康状况，以及患者是门诊就诊还是住院治疗［6］。总体而言，门诊患者的死亡率＜1%，而住院患者的死亡率范围为10% 至40%，总体死亡率约为14%［18］，这可能与患者本身病情的严重性决定是否收治入院有关。

综上所述，本研究证实年龄＞70 岁、糖尿病、淋巴细胞比例降低、PaO2/FiO2＜250 mmHg、降钙素原升高、APACHEⅡ升高以及凝血酶原时间延长是老年肺炎患者进展为重症肺炎的危险因素，以期为老年重症肺炎的早期识别提供新的方向。