两种种植二期手术切口在上颌前牙区应用的效果研究

于书娟 付崇建

随着种植技术的发展和人们口腔健康意识的提高，种植修复逐渐成为前牙缺失患者的一种主要的修复方式[1,2]，可以避免其他修复方式比如固定桥或活动义齿的缺点[3]。虽然种植体骨整合仍然是种植体成功与否的一个主要的评估因素，但是对于种植体周围牙龈美学的评估也逐渐成为衡量一个种植体的重要因素，尤其是对于上前牙的牙龈美学评估得到了很多学者的关注[4]，需要在种植修复治疗的各个阶段在保障种植体骨整合成功的同时，也要尽量保障美学效果的体现。随着骨水平种植体的广泛应用，种植二期手术也是种植手术过程中的一个重要阶段，而种植二期手术的切口对于牙龈美学的影响也需要引起重视。Kamakshi 等[5]通过比较种植体二期手术时使用手术刀、半导体激光和打孔技术对种植体周围组织的影响，发现半导体激光显示出最大的乳头填充和最小的牙槽骨丢失，其次是手术刀I 形切口技术。尹艳娇等[6]研究表明种植二期手术时，一字形切口与传统翻瓣术及环切术相比，软组织可以获得更好的临床疗效及美学效果。本文就临床上常用的一字形切口和十字形切口对种植体周围软组织美学效果的影响进行研究，从而对临床操作有一定的指导意义。

1.材料和方法

1.1 实验材料和实验设备 骨水平种植体（ITI，瑞士），种植机（WH种植机，奥地利），牙周刻度探针（Majestic，英国），RelyXTMU200自粘结树脂水门汀（3M公司，美国），全瓷冠瓷块（威兰德，德国），全瓷冠和个性化基台（丽尔美加工中心，中国）。

1.2 研究对象 选择2018 年11 月-2021 年3 月在某部队医院口腔科门诊接受上颌前牙区单颗牙进行种植二期手术236 例患者（男121 例，女115例），年龄范围18-60岁，344颗种植体，同一患者如在上颌前牙区有间隔单颗种植体也计算在内。根据种植体随机分成两组，每组172 颗。纳入标准：同一种植系统；种植手术由同一名经验丰富的医生完成，种植体植入骨下1 mm；基本骨量达到种植体的初期稳定性，有充足的骨组织支持；种植前牙槽骨愈合良好，周围软组织无明显红肿或其它病变；邻牙无异常；前牙咬合关系正常；种植二期手术时间前显示骨整合良好，周围牙龈无明显的红肿；二期手术均在种植术后6 个月进行；无影响骨整合或牙龈状态的全身系统性疾病；患者能正确掌握刷牙方法和口腔卫生维护方法。

1.3 研究方法 根据切口类型分组，A组为一字形切口，B组为十字形切口。麻醉方式采用前庭沟黏膜区局部浸润麻醉和切牙乳头鼻腭神经麻醉的方式，麻药为2%的盐酸阿替卡因注射液。先是用探针探查种植体覆盖螺丝的位置和范围，然后用手术刀沿牙槽嵴近远中方面做微型一字形切口，或沿近远中方向和颊舌向作十字形切口，使用牙龈分离器分离覆盖螺丝周围黏膜和软组织，手动螺丝刀探查并插入螺丝孔并将螺丝逆时针方向旋松，采用尖部细长的止血钳一端插入中间的螺丝孔，一端夹住螺丝边缘，将螺丝取出，旋入愈合基台，拧紧，2周后复诊取模，牙冠制作后顺利戴入，调，进行卫生宣教，医嘱。二期手术时，记录从牙龈切开到愈合基台拧紧时的时间间隔，并且复诊时询问疼痛时间。

修复基台均选用个性化基台，唇侧位于牙龈下1 mm，舌侧位于牙龈下0.5 mm，对基台穿龈高度数据进行统计。修复基台和修复冠均由同一名口腔技师制作完成，采用轻咬合。种植修复冠的粘固均使用同一品牌的自粘固树脂水门汀。

在牙冠戴入12 个月时进行口腔检查，并且对牙龈、牙龈乳头和周围软组织等进行评估。评估指标为 牙龈乳头指数（papilla index scöre, PIS）、粉红色美学指数（pink esthetic scöre, PES）和牙龈指数（gingival index, GI）。临床操作和临床指标评估分别由一位经验丰富的临床医生完成。

1.4 种植体周围软组织评估指标 牙龈乳头指数是Jemt 等[7]制定的评价种植体周牙间乳头大小的指征。指数分为5 个等级,0 级为无牙龈乳头；1级为牙龈乳头小于1/2 牙间隙；2 级为牙龈乳头大于1/2 牙间隙；3 级为牙龈乳头完全充满牙间隙；4级为牙龈乳头增生,超出牙间隙。

粉红色美学评分是由Fürhauser 等[8]提出的种植体周围软组织评价方法，该评分包括以下七个变量，近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、软组织水平、软组织轮廓、牙槽突缺损、软组织颜色和软组织纹理，每个变量的得分为0，1 或2。分数为0 表示最差，2表示最佳，七个变量的最高分为14 分，代表完美的种植体周围软组织，小于8 分被认为差，8 分或以上并且小于12 分为可接受的软组织，12 分或以上被认为是近乎完美的种植体周围软组织。

牙龈指数为Löe和Silness所修订。该指数检测牙龈的颜色和质的改变，以及出血倾向。记分标准0为牙龈健康，1为牙龈轻度炎症（牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血），2为牙龈中等炎症（牙龈色红，水肿光亮，探诊出血），3为牙龈严重炎症（牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向）。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0 对所有数据进行统计学处理，手术时间采用均数±标准差，对评估数据采用种植体颗数和百分比占比表示，比较采用秩和检验或卡方检验，其中两组之间的个性化基台穿龈高度和冠修复后的牙龈指数采用卡方检验，冠修复后的牙龈乳头指数和粉红色美学指数采用秩和检验。P<0.05 为检验水准，认为有统计学意义。

2.结果

两种微创的二期手术切口均能顺利找到覆盖螺丝，能很快取出，并且12 个月后复查结果也较理想（见图1-3）。从牙龈切开到愈合基台拧紧两组所需时间不同，一字形切口所需时间为165.3±8.6秒，十字形切口所需时间为127.1±6.7 秒，一字形切口所需时间明显长于十字形切口，均能在3 分钟内完成。两组患者均没有感觉明显疼痛。基台穿龈高度两组之间无明显区别，见表1。牙龈乳头指数结果见表2，一字形切口2-3 级（占81.4%），少于十字形切口（占 97.1%），没有0 级和4 级的病例。粉红色美学指数见表3，结果显示在一字形切口可接受范围或以上的占95.9%，多于十字形切口的91.8%，其中达到完美程度的比例一字形切口大于十字形切口。牙龈指数见表4，大部分牙龈属于健康牙龈，只有少部分牙龈处于轻度炎症状态，两种切口无明显区别。

图1 种植二期手术不同手术切口置入愈合基台的情况（12牙为十字形切口，22牙为一字形切口）

图2 采用不同二期手术切口后戴入修复牙冠的周围软组织情况（12牙为十字形切口，22牙为一字形切口）

图3 种植修复后12个月时的种植体周围软组织的情况（12牙为十字形切口，22牙为一字形切口）

表1 两种手术切口的个性化基台穿龈高度

表2 两种手术切口冠修复后的牙龈乳头指数（种植体颗数和占比）

表3 两种手术切口冠修复后的粉红色美学指数（种植体颗数和占比）

表4 两种手术切口冠修复后的牙龈指数（种植体颗数和占比）

3.讨论

种植二期手术的手术切口有很多种[9]。有研究表明与传统的较大创口翻瓣术可能造成的肿痛较重、美观效果较差和手术时间长相比，微创的小切口手术造成的肿痛程度较轻，美观效果较好，并且所需手术时间较短[10,11]。一字形切口和十字形切口相比较，从减少创伤的角度来讲，十字形切口比一字形切口要增加一个唇舌向或颊舌向的纵向切口，创伤要大于一字形切口。因为种植体周围软组织的每一次切开和剥离,都会造成软组织本身的创伤和对基骨血运的影响[12]。所以从创伤的角度讲一字形切口要优于十字形切口。同时，从我们的研究结果还可以看出，一字形切口由于只有近远中切口，颊舌向的张力会比较大，导致可能出现临床上虽然覆盖螺丝已经拧松，但是却无法顺利取出的情况，从而增加了取出的时间，使得整个的手术时间延长。

牙龈乳头高度指数常用来评估种植体周围牙龈乳头的形成情况[13]。十字形切口因为置入愈合基台后牙龈所受的张力较小，通过较大的愈合基台的挤压作用，利于牙龈乳头的高度成型，并且后期的修复牙冠也顺延了这种趋势，所以牙龈乳头高度指数比一字形切口的更好一些。

粉红色美学指数由于评估全面，也在临床上得到了专家的认可[14]，并且被认为是单颗种植体美学评估的最好的指标[15]。而从粉红色美学指数来看，大部分的患者均处于可接受范围或以上，并且有很大一部分的患者认为软组织的美学接近完美，所以两种切口均能达到临床上的基本要求，其中一字形切口的接近完美的比例更高一些。主要是因为粉红色牙龈乳头指数的评判变量较多，虽然牙龈乳头也包括在评判之内，但是还有其他的一些评判标准，比如软组织水平、软组织轮廓、软组织颜色和软组织纹理等，从牙龈纤维的走向来看，十字形切口的纵形切口将近远中向的部分黏膜纤维切断，而切断处常常是牙冠唇侧龈缘处，疤痕的产生会对唇侧的牙龈形态或颜色有一定的影响，从而对粉红色美学指数也产生相应的影响。所以十字形切口虽然有利于牙龈乳头的形成，但是唇侧牙龈缘处的不连续，会对粉红色美学指数的评估产生不利的影响。

牙龈指数虽然早在1967 年被Löe 和Silness 提出，但是现在仍是评估种植体周围牙龈状态的临床上常用而又比较简单的一种评估指标[16]。本研究结果提示除少数种植牙有牙龈轻度炎症外，大部分均是一种牙龈健康的状态。虽然十字形的切口例数更多一些，但是与一字形切口相比，两组之间并无统计学意义上的区别，说明两种切口并没有对种植体周围牙龈的局部炎症状态产生明显的影响。牙龈指数的无差别性影响，还与种植修复后医护人员对患者口腔卫生维护方法的宣教和患者均能正确的掌握并执行有关。

随着种植患者的增多，对于种植后效果的要求也越来越高，在前牙种植体支持修复中，美学效果令人满意是一个挑战[17]。前牙种植多数采用骨水平种植体，在一期手术过程中保障有足够骨组织支持的前提下，二期手术关键的一步就是手术切口的选择，研究的结果对临床有一定的指导意义，但是我们仍然有很长的一段路需要走，比如多个学者报道,当以1.5 mm作为区分薄龈型和厚龈型的临界值时，汉族中前牙均为薄龈形[18,19]，所以研究并没有对不同厚度的牙龈对结果的影响考虑在内，在以后的研究中要多方面考虑。在建设具有中国特色的、包含高水平全科与专科医师的口腔种植修复专业人才队伍的引导下[20],在临床中不断的探索和思考。