舒胃散联合西药对B型慢性萎缩性胃炎的临床疗效观察

陈明歌，刘松江，苏卫仙

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]，且慢性萎缩性胃炎患者常存在不完全肠上皮化生中度至重度增生，如果不能及时诊断和治疗，部分患者胃组织有一定癌变几率，对生命造成威胁[2]。慢性萎缩性胃炎根据其在胃内病变位置的不同，主要有两种独立分类：A型萎缩性胃炎和B型萎缩性胃炎，在我国以B型萎缩性胃炎为主，B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁细胞抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌[3]。有研究显示，由于饮食习惯等问题导致中国有超过50%的人群有(Helicobacterpylori，H.pylori)的感染，而研究表明H.pylori与慢性萎缩性胃炎的发生有密切关系[3]，故而临床上慢性萎缩性胃炎西医治疗主要以抑制胃酸、保护胃黏膜、改善胃动力和抗幽门螺杆菌等治疗为主[4]。

研究表明，现代医学治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效并不理想，患者存在病情迁延难愈，反复发作以及药物副作用大等弊端[5]。而中医治疗慢性萎缩性胃炎则积累了丰富的临床经验，较多的研究表明中西结合治疗萎缩性胃炎取得了更好的临床疗效。中医认为萎缩性胃炎属于“胃脘痛”的范畴，其主要证型有：肝胃气滞证、肝胃郁热证、胃阴不足证、胃络瘀血证[1，6]。舒胃散是国医大师朱良春拟定的用于治疗萎缩性胃炎的专方，其由黄芪、党参、鸡内金、刺猬皮、莪术等药物组成，其功效在于益气舒胃，活血散结。本研究团队积极地将舒胃散应用于脾虚血瘀型慢性萎缩性胃炎的治疗取得了较佳的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准，选择2017年10月至2019年10月黑龙江中医药大学附属第一医院收治的慢性萎缩性胃炎患者60例，采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组,各30例。两组性别、年龄、病程、H.pylori感染率等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 入选标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《中国慢性胃炎共识意见》[7]中有关B型萎缩性胃炎诊断标准包括临床症状、胃镜诊断、实验室诊断以及胃黏膜活检四个方面的内容。临床症状有胃痛、胃胀、恶心、嗳气和食欲降低等表现。胃镜检查显示：黏膜充血，色泽鲜红，边缘模糊；黏膜水肿，反光强；黏膜糜烂，常覆盖白苔等。实验室诊断显示壁细胞抗体阴性，内因子抗体阴性，伴尿素呼气试验阳性。胃黏膜活检示胃黏膜变薄，黏膜上皮萎缩，腺体减少，或伴不典型增生和化生等。

1.2.2 中医诊断标准 根据《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[1]辩证为“脾虚血瘀”：①主证：胃脘隐痛、胀满、喜温；②次证：反酸、乏力、气短、食后脘闷、大便溏稀等；③脉细弱，舌质淡，舌苔白。

1.2.3 纳入标准 ①符合萎缩性胃炎的西医诊断；②符合《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》中萎缩性胃炎的“脾虚血瘀”的中医诊断)[1]；③年龄18～70岁；④近一个月内未服用可能影响本次研究结果的药物；⑤患者及家属签署知情同意书；⑥没有其他严重心、脑、肾、肺等严重基础性疾病[8]。

1.2.4 排除标准 ①合并其他严重基础性疾病；②对治疗药物有过敏史；③有精神病史；④妊娠或哺乳期妇女；⑤近期有腹部手术史；⑥存在其他可能影响临床观察结果的情况[8]。

1.2.5 剔除、脱落、终止标准 ①治疗过程中患者出现严重并发症，或出现病情恶化，或出现严重药物不良反应，应及时终止临床观察，予以剔除。②临床观察开始后受试者依从性差。或患者自行退出者，均视为脱落病例。③研究开始后受试者擅自服用了其他药物可能对临床观察结果产生影响，予以剔除[8]。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

1.3.1.1 基线治疗 嘱咐两组患者均忌生冷辛辣食物、保持适当运动、保持心情的舒畅、保持正常饮食规律，并根据患者病情进行有针对性治疗包括：降压，降脂，控糖等[7]。

1.3.1.2 对照组 对照组患者采用常规西医治疗方式，对于合并有H.pylori感染的患者采用四联疗法：即采用包含枸橼酸铋钾、奥美拉唑、阿莫西林及克拉霉素联用的方式对慢性萎缩性胃炎进行治疗，具体用药方式如下：枸橼酸铋钾每日用药两次，每次服药剂量240 mg，早晚饭前各一次(丽珠集团丽珠制药厂, 国药准字H20063864)。奥美拉唑每日用药两次，每次服药剂量20 mg，早晚饭前各一次(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056108)。阿莫西林胶囊每日用药两次，每次服药剂量1 000 mg，早晚饭后各一次(山西同达药业有限公司，国药准字H20000493)。克拉霉素每日用药两次，每次服药剂量500 mg(济南利民制药有限责任公司，国药准字H20083810)，早晚饭后各一次，每四周为一个疗程，连续用药两个疗程[1]。对于没有合并H.pylori感染的患者采取对症治疗，上腹 饱胀、恶心或呕吐或伴胆汁反流者可应用促动力药和有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；具有明显的进食相关的腹胀和消化不良症状者，可考虑应用消化酶制剂；上腹痛、烧心、反酸等可适度选用PPI和胃黏膜保护剂；伴有精神心理因素患者，可进行精神疏导和心理干预以及相应的药物治疗。

1.3.1.3 治疗组 治疗组在对照组用药基础上联用舒胃散加减对患者进行治疗，舒胃散具体药物如下：生黄芪20 g，莪术10 g，潞党参10 g，鸡内金10 g、五灵脂10 g、徐长卿10 g，炮穿山甲10 g、玉蝴蝶10 g、凤凰衣各10 g，怀山药10 g，生蒲黄10 g甘草6 g。偏阴虚加北沙参10 g、石斛10 g、生白芍10 g；偏阳虚加高良姜10 g、荜拨10 g；有郁热加蒲公英20 g，败酱草20 g，有反酸嗳气加白及10 g、浙贝母10 g、瓦楞子30 g(中药材购买自黑龙江天恩中药饮片有限公司)。患者所服用的中药由黑龙江中医药大学附属第一医院中药房统一提供，组方煎制过程中统一用水300～400 mL水沸后煎药30 min两次，两次获得的药汤混匀均分两份早晚饭前服用，连续服药8周。

1.3.2 观察指标

(1)依据《中医病症诊断疗效标准》[9]对两组患者的临床总疗效进行评估。(2)对两组患者的中医证候进行评分。(3)对胃组织的病理变化进行评估，治疗开始和结束后2 d内所有患者均接受胃镜检查，医生距幽门5 cm 内取活检2～3 块，检测胃黏膜组织学变化包括慢性炎症、活动性、萎缩、肠化生，并依据组织病变的严重程度进行打分。检查采用Olympus GIF-XQ-260型电子胃镜，由同一医生操作并描述填写检查报告。

1.3.3 疗效判定标准

1.3.3.1 临床总疗效判定标准 临床总疗效判定标准：治愈：胃镜和病理学检查结果显示胃黏膜组织炎症基本消失，皱襞萎缩，腺体萎缩、不典型增生和化生均基本消失，中医症候评分减少90%以上；显效：胃镜和病理学检查示黏膜炎症，皱襞萎缩，腺体萎缩、不典型增生和化生均有较大程度的减轻，中医症候评分减少在70%～90%之间；有效：胃镜和病理学检查示黏膜炎症及皱襞萎缩，腺体萎缩、不典型增生和化生有所减轻，中医症候评分减少在30%～70%之间；无效：胃镜和病理学检查无变化，中医症候评分减少<30%。有效率= (治愈+显效+有效)/例数×100%[1]。

1.3.3.2 中医症候评价标准 中医症候评价标准：根据临床症7状的严重程度及发作频率进行记分。严重程度评分标准为：无明显症状，记0分；患者需经提醒方能记起有症状，记1分；有症状但不影响生活，记2分；有症状且影响日常生活，记3分。发作频率评分标准为：未发作，记0分；至少隔3～4 d发作1次，记1分，隔天发作1次，记2分；每天发作，记3分[9]。

1.3.3.3 胃镜病理评估标准 胃镜病理评估标准：依照病理检查结果对胃黏膜的慢性炎症、活动性、萎缩、肠化生的病理级别进行打分。“-”提示无上述病理变化记0分，“+”提示轻度病理变化记1分，“++”提示中度病理变化记2分，“+++”提示重度病理变化记3 分[9]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后,治疗组的临床总有效率90%高于对照组66.67%(20/30)，秩和检验结果显示差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 中医症状严重程度评分比较

治疗后两组患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐的中医症状严重程度评分低于治疗前(P<0.05)，且治疗组患者的治疗前后中医症状严重程度评分的差值高于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表3 两组中医症状严重程度评分比较分)

2.3 中医症状发作频繁程度评分比较

治疗后两组患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐发作频繁程度的评分低于治疗前 (P<0.05)，且治疗组患者的治疗前后中医症状发作频繁程度评分的差值高于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表4 两组中医症状发作频繁程度评分比较分)

2.4 胃黏膜病理变化评分比较

治疗后两组胃黏膜病理检查结果显示其慢性炎症、活动性、萎缩、肠化生的病理级别评分均较治疗前下降(P<0.05)，而治疗组的治疗前后的评分差值高于对照组患者(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后胃黏膜病理变化评分比较分)

3 讨论

慢性萎缩性胃炎在中医属于“胃脘痛”、 “痞满”、“嘈杂”等范畴，目前大多数中医学者和研究认为慢性萎缩性胃炎属于本虚标实之症[1]。先天禀赋不足，饮食不规律，生活方式不健康，长期疾病等原因损害了脾胃的濡养以及运化功能，中焦气机受阻，不能运化水湿痰浊，久病入络，进而影响到局部血液循环，造成寒、热、湿、瘀、痰等的互结日久蕴酿癌毒，瘀毒久留，耗伤气血，进一步加重脾虚，形成恶性循环最终导致胃癌的形成。中医药治疗萎缩性胃炎癌前病变的治疗基本原则为补气活血，化瘀散结[1,10]。西医认为慢性萎缩性胃炎是指由多种原因导致的胃黏膜慢性炎症，其具体的发病机制尚未完全阐明，但目前主要认为是攻击和(或)防御因子失衡导致。防御因子减弱主要涉及到胃黏膜的屏障功能减弱，胃黏膜内有丰富的毛细血管网，可以提供胃黏膜防御胃酸所必需的营养物质、氧气以及所需的激素，通过血运还能及时清除细胞代谢产物，起到防御胃酸对胃黏膜侵蚀的作用[11]。慢性萎缩性胃炎患者通常由于胆汁返流，情志影响，个人体质，以及H.pylori感染等因素导致胃黏膜毛细血管血流减少，引起局部微循环和代谢紊乱，从而使胃黏膜细胞结构被破坏，导致胃黏膜损伤[12]。此外我国大部分患者都是B型萎缩性胃炎，腺体在胃窦处局部性萎缩，而胃酸则主要是胃体和胃底部的壁细胞分泌的。B型胃窦部萎缩性胃炎患者的胃酸分泌未必过少，有的分泌正常，有的甚至会分泌过多。故而西医通常采用抗生素、抗酸、保护胃黏膜等治疗。西医的常规治疗有一定的临床疗效，但面临副作用多、容易复发、治疗周期过长等问题。面临当前越来越多的萎缩性胃炎患者，当今的医学界也在努力寻找和研究更有效的治疗方法，其中中西结合治疗慢性萎缩性胃炎就是当前研究的热点之一。

慢性萎缩性胃炎是目前治疗较为棘手的常见病之一，原因不仅仅在于其发病机制复杂，临床表现多样，病情容易反复，更重要的是慢性萎缩性胃炎患者常常伴有肠上皮化生、上皮内瘤变等病理改变均被视为癌前病变。需要注意的是胃组织是经历了慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变等多个步骤的复杂变化才最终发展为胃癌。因此，及时扭转肠上皮化生等癌前病变对于慢性萎缩性胃炎患者的长期生存有着特别重要的意义。但西医目前对此没有理想的治疗方法，而临床数据表明中医药对此可能有独特的治疗效果。邓鑫等[13]研究报告指出，中医药治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的总体疗效明显优于西药，且中医药能有效提高幽门螺杆菌转阴率、改善胃黏膜病理状态。

本研究采用国医大师朱良春的舒胃散，其由黄芪、党参、山药、蒲公英、鸡内金、炙甘草、徐长卿 、木蝴蝶、凤凰衣、蒲黄、五灵脂、穿山甲、莪术、刺猬皮等组成。朱老认为慢性萎缩性胃炎由于久病耗气损精，而致气衰无力，血必因之瘀阻，因之常呈气虚血瘀之候。朱老认为此类病症应选益气活血、化瘀生新之品，方能奏养正消积之功[14]。朱老选择黄芪，党参，山药补益气血，助胃黏膜恢复其屏障功能，酌加莪术行气、破瘀、消积，加刺猬皮、炮穿山甲，以软坚散结，消息肉，化瘀滞，再加失笑散，止痛，改善微循环，调节代谢失调和神经血管营养，以上药物同用，可奏益气化瘀之功，补气而不壅中，攻破并不伤正，行中有补，补中有行，相得益彰，并可起到促使肠化生和增生性病变的转化和吸收的功效，此外，徐长卿善于行气消胀，缓急止痛，凤凰衣、木蝴蝶二药，功擅养阴清肺，还有补虚、宽中，消除慢性炎症及促进食欲之功。蒲公英清热解毒还有抑制H.pylori的功效。纵观舒胃散全方配伍法度严谨，用药精专，其益气舒胃，活血化瘀，软坚散结的功效与慢性萎缩性胃炎的中医病机保持高度契合，起到了较为明显的治疗作用。

现代药理研究证实黄芪、山药、党参有促进溃疡面愈合的功能，其机制可能与抑制胃酸分泌，降低胃液酸度；促进胃黏液的分泌，增强胃黏液-碳酸氢盐屏障；增加对胃黏膜有保护作用的内源性前列腺素含量有关[15-16]。此外，党参和山药对应激状态下胃紊乱有调节作用，能部分地对抗胃运动增加和胃排空加快，这对于缓解胃痛症状是有帮助的[16]。现代药理实验证实蒲黄、五灵脂、莪术等活血化瘀药能够有效改善微循环，促进毛细血管重吸收和降低血管的通透性，这对于胃黏膜屏障功能的恢复和肠上皮化生的逆转是非常重要的。此外，活血化瘀药被证实还具有抗变态反应、解痉、止痛的作用，这对于抑制慢性萎缩性胃炎患者局部的炎症，缓解腹痛，呕吐症状，促进胃黏膜的恢复有积极的作用[17-18]。蒲公英、木蝴蝶、凤凰衣、徐长卿都被证实具有一定的抑菌作用，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌、螺旋体等多种病原微生物均有不同程度的抑制作用。特别是蒲公英对H.pylori的抑制作用，对慢性萎缩性胃炎患者有重要作用[19]。此外，四种药物有较强的抑制炎症反应的作用，研究证实其在慢性胃炎、溃疡性结肠炎治疗中有良好的抗炎效果和安全性[20-21]。综上所述，现代药理研究证实了舒胃散中所使用的药物具备了改善微循环、逆转肠化生、解痉、抗细菌微生物、抗炎等多种药理学效应，为舒胃散在改善慢性萎缩性胃炎患者临床症状，促进胃黏膜的修复等方面的功效提供了有力的证据。

本研究显示经过两个疗程的治疗，治疗组临床总疗效优于对照组。治疗后两组患者的上腹痛、腹胀、嗳气、恶心呕吐的中医临床症状严重程度和发作频率的评分均下降，而治疗组患者治疗前后的评分差值高于对照组患者(P<0.05)。治疗后两组患者胃黏膜病理检查结果显示其慢性炎症、活动性、萎缩、肠化生的病理级别评分均较治疗前下降，而治疗组患者治疗前后的病理评分差值高于对照组患者(P<0.05)。

综上所述，舒胃散相对于西药可以更好地提高临床总疗效，减轻萎缩性胃炎的临床症状，对于胃黏膜的病理改变的改善也有积极作用。本研究主要从宏观的角度研究了舒胃散对于萎缩性胃炎的临床疗效，但对于舒胃散起效的药理机制，作用靶点等问题没有进行深入探讨，未来应加强舒胃散在蛋白通路、分子靶点等微观方面研究，以便更好地推广舒胃散在萎缩性胃炎领域的应用。