PICC术后皮疹对策的研究进展

朱晓菊 赵 玲 吴美慧

1.解放军陆军特色医学中心肿瘤科，重庆 400042；2.解放军陆军特色医学中心护理部，重庆 400042

按照皮肤病学记载，皮疹是指皮肤与黏膜上可以看到或触知的病变，是皮肤病的一种基本改变，可分为原发疹和继发疹。临床特点是在接触部位发生边缘清楚的损害[1]。本病诊断可根据接触史和特征性的皮肤损害，其种类和发病原因较多，需要根据不同情况进行诊断。皮损性质、疹形、范围和严重程度等取决于接触物的理化性质、浓度、接触方式和接触时间长短，损害常局限于接触部位。因有痒或灼痛感引起烦躁不安。皮疹大多1～2周消失，如刺激物继续存在，则皮疹持续不退。

本文讲述的皮疹属于一种皮肤的炎症或者过敏，是一种局部的变化。临床观察中，在外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）术后多见，也可见于其他状况[2]。目前临床上对于PICC术后的皮疹的报道较少，由于会给患者带来不适，治疗和对策应当予以重视。

1 皮疹的影响因素

1.1 环境因素

南方空气湿度大、夏季出汗多，季节的变化会影响皮肤上细菌的定植数量。同时，敷料渗透性差，汗液长时间积聚在薄膜下，不易挥发[3]，湿润的环境也会导致皮疹的发生率增加，患者常出现PICC敷料周围皮肤发红、瘙痒。冬季天气干燥寒冷，毛孔缩小，皮肤容易干燥，皮屑增加，从而增强皮肤瘙痒感。秋冬季节穿衣厚且多，患者的皮肤与衣服反复摩擦，使皮肤周围污垢增多。敷料卷边，消毒液使用时力度增加、次数增多，同时伴随消毒液的刺激等情况，都会增加皮疹的发生率[4]。

1.2 免疫反应

部分人群体质敏感，其免疫系统异于常人，免疫反应的灵敏度往往超出正常程度或范围。人体自身的防御机制对进入体内的异物产生免疫应答，外来异物进入血管会使机体免疫系统中的肥大细胞、T淋巴细胞和补体可产生皮肤反应和形成局部水肿[5]。皮肤过敏是皮肤损伤的一种表现，如果处理不及时，则会引起皮肤破裂、渗液，增加患者的痛苦和经济负担，还会影响导管留置时间[6-7]。

1.3 药物和年龄因素

放射性增敏剂作为一种化学或药物制剂，在放射线治疗过程中可以显著提高对肿瘤细胞的杀伤效果，但是使用的同时也会改变患者自身的体质。另外，使用靶向药物可以增加患者局部皮肤发生皮疹的概率，如果患者在使用靶向药物同时置入PICC，皮疹的发生率将会增高。肿瘤患者在接受化疗后，皮肤的敏感性增加，更容易发生过敏反应。部分患者在接受化疗后，全身抵抗力下降，皮肤由于长期反复接触敷料而产生皮疹[8]。随着化疗次数的增加，后期营养不良造成皮肤血液供应受损，皮肤抵抗力下降[9]，皮疹的概率也会相应增加，应该引起重视。同时，化疗间歇期的维护也是皮疹发生的因素，如居住地换药不便、病程较长以及家庭经济等多种因素[10-11]，降低了置管的依从性，导致导管感染及局部皮肤感染，从而加重局部皮肤皮疹的发生。此外，老年人皮肤较薄、松弛、萎缩，自然屏障功能减弱，自理能力有限，认知功能障碍，从而导致导管维护的依从性差，不良反应增加[12]。相关文献报道，患者的年龄也可能是皮疹发生的重要因素，主要表现为年龄越大，皮疹发生率越高[13]。

1.4 换药次数及消毒液

PICC穿刺是一项有创操作，会造成皮肤损伤，需要定期换药[14]。诱发皮疹的原因与换药的频次、消毒液、污垢、油脂、黏合剂等对局部皮肤的刺激有关。在PICC留置期间，皮肤的汗液渗出和换药次数过多，都易诱发皮疹。因此，应尽量在合理范围内控制换药次数，同时对皮肤周边情况进行及时有效的观察和清洁。相关文献报道[15]，2%的葡萄酸氯己定消毒液可以杀死细菌，降低导管感染率。其主要成分为乙醇，具有挥发快的特点，即消毒完成约1 min，皮肤可达到完全干燥，缩短等待时间。此外，该产品不易受到血液、有机物质的干扰，皮肤吸收较少，与其他消毒剂相比，皮疹和接触性皮炎的发生率降低，从而提高患者的生活质量。

1.5 导管固定材料的使用

医用敷料，作为皮肤固定材料而被临床广泛使用。医用敷料分为传统类、天然类、组织工程类、药用性和合成类敷料[16]。其中，合成类材料主要包括水胶体敷料、藻酸盐敷料等，能减轻局部疼痛、减少静脉炎、降低接触性皮炎的发生，具有低敏性，与皮肤贴合性好，透明、柔软且易于观察，促进恢复。研究表明，水胶体敷料对伤口的渗液和皮肤的汗液具有良好的吸收作用，能使局部皮肤保持干燥且减少细菌繁殖，被广泛用于PICC管术后穿刺部分的皮肤的固定[17]。此外，导管固定装置现已运用于临床，使脱管概率明显降低。然而，相关研究表明[18]，导管固定装置与透明敷料相比，透气性差，更易引起局部皮肤反应。因此，护理人员应在换药时有意识地更换粘贴部位，以减少皮疹的发生率。

2 皮疹处理对策

2.1 皮疹评估工具及处理

采用接触性皮炎分级标准，Garland等[19]根据置管处及其周围皮肤外观将PICC接触性皮炎的严重程度分为0～4级。岳志瑛等[20]将接触性皮炎分为轻、中、重度，见表1。

表1 皮疹分度标准

2.1.1 皮肤正常情况 每周更换一次透明敷料[21]，特殊情况随时更换，如发生渗血渗液时。首先使用75%酒精棉球脱脂三遍，再用2%氯己定棉球消毒三遍。这里需强调的是，每次消毒后均需充分待干后再进行下一步操作，以减少消毒液在皮肤上的残留量，从而减少皮疹的发生。消毒范围以置管点为中心上下10 cm，左右至臂缘，更换敷贴及导管固定装置。

2.1.2 轻度皮疹 用碘伏消毒穿刺点处，无菌生理盐水清洗皮肤，消毒范围以置管处为中心上下10 cm，左右至臂缘[21]，严格遵照消毒液充分待干后，粘贴透明薄膜敷料，在透明膜上涂擦复方氯倍他索软膏或是地塞米松软膏。

2.1.3 中度皮疹 用0.9%生理盐水清洗皮肤，清洗范围以置管处为中心上下10 cm[21]，从左右至臂缘，使用碘伏消毒穿刺点，充分待干，避开穿刺点及导管，涂抹复方氯倍他索软膏或地塞米松软膏，涂擦面积应大于皮疹外缘的1～2 cm，同时要有一定厚度，再用无菌纱布剪口，上下交叉固定导管，将穿刺点外的导管卡住，纵向紧贴于皮肤上，将导管体外部分置于纱布上，减少导管和皮肤的摩擦，同时再用一块无菌纱布覆盖于导管上，最后用弹力绷带进行缠绕固定，2 d更换一次。

2.1.4 重度皮疹 同中度处理原则，同时可根据医嘱口服抗过敏药物。

2.2 规范换药流程

深入临床工作对换药流程进行观察，发现每位护理人员对于正确佩戴手套、消毒时间、更换敷料的方法都有一定的差异性，这些差异都是皮疹产生的重要因素。另外导管相关感染还可能与PICC导管的材质、操作者的经验有关[22-23]。对相关因素进行收集整理并分析原因，从而制订出标准流程，成立PICC换药小组，由PICC专科护士进行换药，规范统一操作，减少人为因素导致的并发症，提高患者PICC维护质量，增加患者满意舒适度，减轻护士工作量。责任护士对经管患者进行个性化健康宣教（饮食、心理等），观察PICC置管处皮肤反应情况，若有异常，报告PICC小组成员，做好相应的处理。对留置PICC的入院患者进行评估，12 h内完成资料收集，每班进行观察评估，换药后及时填写PICC维护单，小组长进行检查，警惕并及时发现风险点，预防并发症的发生。

2.3 皮肤护理

对于PICC术后患者，建议患者穿着宽松、柔软、棉质衣服，减少肘部活动，以避免过度摩擦和牵拉[24]。特别是冬季，反复穿脱非常不方便，让患者在原有衣服的侧方加上拉链以方便使用，同时可减少穿脱对皮肤的摩擦。局部皮肤用温水清洁，勿使用碱性肥皂和粗毛巾擦洗，勤剪指甲，避免搔抓皮肤，以防破损感染从而加重皮疹，增加患者化疗间歇期换药频率及维护成本[25-26]。肿瘤患者是静脉血栓的高发人群[27-28]，如患者疼痛明显，应考虑血栓等相关因素，遵医嘱使用相应药物治疗[29]，同时加强营养，增强皮肤屏障。

2.4 加强宣教

宣辉等[30]采用了适用欧洲生命质量的核心问卷调查（EORTC-QOL-30），研究了PICC术后患者的带管时间，结果显示健康教育可以延长患者导管的留置时间。健康教育包括在院期间的健康宣教及出院后的宣教。对患者进行在院期间宣教，让患者主动学会自我管理，出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏现象，能得到及时有效的处理，减少抓挠，减少皮肤损伤。同时加强患侧肢体活动，输液时手臂抬高，有利于静脉回流，避免长时间压迫致血流缓慢而发生静脉血栓，对预防血栓及相关并发症至关重要，能有效延长患者带管时间，减少并发症。出院后的宣教制度，能及时有效获得患者信息，减少脱管。此外，如穿刺点、手臂出现红、肿、热、痛、活动障碍，可告知其立即返回医院进行处理，从而延长带管时间，保证有效治疗，减少医疗费用，提高生活质量。

2.5 敏感指标的建立与随访

为给化疗或长期输液患者提供完整有效的输液途径，同时提高化疗安全性及PICC置管患者的生活质量[31]，可为新置管患者建立微信群，进行网络回访，了解患者局部实际情况，并做好皮肤状态的记录。同时不断查阅文献及护理新前沿知识，形成书面资料。出院后是否能够得到专业维护，是困扰患者的因素之一。华红霞等[32]研究认为，随访制度的建立能让我们对患者进行及时干预及治疗。通过定期换药、电话或建立微信群及时进行随访，了解患者的带管及皮肤情况，并在告知患者定期维护时应携带手册。换药人员根据手册近期填写信息、现场观察及测量的数据及时给予处理。通过维护门诊、微信建群等方式，对带管患者进行宣教，避免患者忘记导管维护时间，提高患者依从性，从而降低导管感染、堵塞、血栓的概率[33]。

2.6 心理护理

患者出现皮疹后，会因瘙痒影响日常生活及身体形象，并担心PICC不能正常使用，影响治疗进程，从而出现焦虑、烦躁等一系列心理问题。明确PICC导管相关性皮疹的原因，早期给予护理干预，及时有效的处理，能够减少皮疹的发生率，延长PICC的使用时间，保证治疗的顺利进行，提高临床疗效及护理满意度，改善患者的生活质量[34]。因此，应加强医护人员的主观能动性。在院期间，管床医护人员应当在患者出现皮疹后加强与患者的沟通和交流，出院后则由随访护士负责，进行及时有效处理的同时对患者进行安抚，使其保持良好的情绪。同时，为了促使患者积极配合医务人员完成治疗，医护人员还应准确地告知皮疹严重程度与治疗生存获益的关系，耐心向患者及家属解释出现皮疹的原因，制订治疗方案和合理的护理措施，增强患者及家属治疗的信心，保持乐观的心态和稳定的情绪，消除不良心理。

2.7 饮食

患者在日常饮食方面应尽量避免食用辛辣刺激性食物，为了促进体内毒素的排除，患者应多喝水，进食清淡，易于消化，蛋白质含量高及维生素含量丰富食物。且服用的食物及药物温度过高也可能会使皮疹加重。对于已经发生皮疹的患者，在治疗期间更应避免进食引起皮肤过敏的食品，比如海鲜类。

3 总结

PICC因其能减少患者反复穿刺所受痛苦，而在肿瘤治疗中被广泛使用。但是，PICC术后伴随的皮疹问题同时也给患者及护理人员带来了困扰。因此，加强医务人员相关知识及换药流程的培训，加强患者健康宣教，及时观察、随访并针对性处理，对于减少置管相关性皮疹非常重要。根据皮疹相关因素对疾病进行预防及处理，帮助患者提高药物使用的安全性和治疗效果，对于改善患者的生活质量、延长带管时间具有重要意义。