超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉对锁骨骨折患者麻醉阻滞效果的影响①

方 锐

(南阳市第一人民医院麻醉科， 河南 南阳 473000)

锁骨骨折为常见多发病，内固定术为治疗常用治疗方法，传统麻醉主要通过辨识体表解剖标志寻找异感，给予目标神经定位，但反复穿刺，易损伤患者血管，影响患者预后[1]。临床为进一步提高麻醉效果，将超声技术应用于麻醉中。超声引导定位下实施神经刺激仪(PNS)，并通过动态影像学技术，准确定位阻滞神经，提高麻醉直观性及安全性，达到满意麻醉效果[2]。基于此，本研究探讨超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉在锁骨骨折麻醉阻滞中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-07～2020-07我院收治的锁骨骨折患者84例，通过随机数字表法分为传统组(n=42)与超声组(n=42)。传统组男24例，女18例；年龄19～63岁，平均(41.08±10.34)岁；体质量43～75 kg，平均(59.34±7.31)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级11例。超声组男26例，女16例；年龄18～65岁，平均(43.26±9.64)岁；体质量44～76kg，平均(60.34±6.67)kg；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级14例，两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入标准及排除标准

(1)纳入：经X线、CT检查确诊为锁骨骨折；均为单侧锁骨骨折；意识清晰；ASA标准为Ⅰ～Ⅱ级；签署知情同意书。(2)排除：穿刺点部位感染、血肿；局部麻醉剂过敏史；凝血功能异常；呼吸功能不全；膈神经麻痹或喉返神经麻痹；认知、沟通能力障碍。

1.3 方法

两组均行内固定术，于术前密切监测患者生命体征。

1.3.1 传统组:给予肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉。取仰卧位，充分暴露颈部与上胸部，显露完整胸锁乳突肌，使用常规碘伏消毒颈部皮肤，于锁骨方向浸润注射0.375% 25～30mL盐酸罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716)。穿刺针于患者胸锁乳突肌后缘中点进针注射0.375%盐酸罗哌卡因5～7mL。

1.3.2 超声组: 在传统组基础上给予超声引导PNS。取仰卧位，使用超声诊断仪探头，频率5～12MHz，宽频线阵探头，置于锁骨上窝，矢状斜位扫描，在其外侧颈前斜角肌与颈中斜角肌之间寻找臂丛神经根，使用神经刺激仪穿刺针，距探头约5mm处，采用平面内进针法沿探头长轴方向缓慢进针，刺入斜角肌间隙，并查看超声图像，确定针尖接近目标神经根位置后，进行神经刺激仪定位，刺激电流0.2～0.3mA,频率2HZ，脉冲时间0.1ms可见相应神经支配部位肌肉搐动后，回抽无血，脑脊液后注射0.375%盐酸罗哌卡因15～20mL，动态观察局麻药扩散情况及范围，至目标神经完全被包裹后，调整患者体位，将超声探讨放置于胸锁突肌后缘中点，显示胸锁乳突肌横切面，穿刺针于患者胸锁乳突后缘中点进针，以垂直角度刺入，穿透颈阔肌筋膜后，注射0.375%盐酸罗哌卡因3～5mL。

1.4 评估标准

两组均于注药结束后密切观察，并于15min后针刺法测试阻滞效果。阻滞范围完善，术中患者安静、无痛为优；阻滞范围欠完善，患者存在疼痛表情为良；阻滞范围不完善，疼痛较明显，患者出现呻吟、躁动等情况，辅助药物后情况有所改善，但效果不理想，勉强完成手术为中；麻醉失败，需改用其他麻醉方法才能完成手术为差。优、良、中均计入麻醉效果。

1.5 观察标准

(1)麻醉效果。(2)穿刺前(T0)、切皮时(T1)、骨折复位时(T2)收缩压(SBP)、心率(HR)。(2)不良反应(恶心、喉返神经阻滞、霍纳综合征)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 麻醉效果

超声组麻醉效果92.86%，较传统组73.81%高(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n=42,n(%)]

2.2 不同时间SBP、HR

T1、T2时，超声组SBP、HR水平较传统组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间SBP、HR比较

2.3 不良反应

超声组出现恶心1例，喉返神经阻滞1例；传统组出现恶心2例，喉返神经阻滞3例，霍纳综合征3例。超声组不良反应发生率4.76%(2/42)较传统组19.05%(8/42)低(χ2=4.087，P=0.043)。

3 讨论

锁骨骨折患者行内固定术治疗时，其麻醉效果亦会影响手术效果，肌间沟壁丛神经阻滞在上肢手术麻醉效果较为显著，但若将其应用于锁骨骨折内固定术中，多数患者在切皮、骨折复位时可感到明显疼痛，影响手术进行。

近年伴随超声技术与设备发展，目前广泛应用于外周神经阻滞中，且有效性已得到充分认可。超声引导通过“精准麻醉”，便于确定最佳给药部位，缩短麻醉操作时间，提高穿刺准确率及安全性，有效避免反复穿刺[3]。本研究通过采用超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉，观察对锁骨骨折患者麻醉阻滞效果，结果显示，超声组麻醉效果优于传统组，T1、T2时，超声组SBP、HR较传统组低(P<0.05)，表明超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉锁骨骨折效果明显，有效稳定患者血流动力学。主要因肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉为手术麻醉常规方式，对体表定位后，经多次盲探确定异感，但受肥胖、解剖变异等因素影响，导致神经定位准确性较低，且传统解剖定位麻醉与麻醉师实践经验、操作技能、患者个体差异密切相关，若出现镇痛效果不理想时，需加用镇痛药物剂量，易损伤患者神经及血管，增加呼吸抑制风险，致使血流动力学波动明显。超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉效果更佳，主要因锁骨骨折中加用超声引导可视化技术，提供实时影像，麻醉师可直观辨别神经、血管与周围组织之间解剖关系，确定穿刺进行路线，有效观察局麻药浸润扩散程度，提高神经阻滞成功率，降低局麻药使用剂量，同时完善的神经可延长患者感觉恢复，有效缓解术后疼痛[4]。因此，超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉可减少麻醉中不稳定因素，配合手术进行。

综上所述，超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉可提高锁骨骨折麻醉阻滞效果，促进患者血流动力学稳定，用药量和不良反应均较少。