针灸治疗慢性非特异性腰痛选穴规律研究

谢思睿 毕宇峰 董友朋 万 鹏 孙 慧 薛宇晗 王金禄 孙章胤 纪昌春

(1 陕西中医药大学，咸阳，712046； 2 陕西省中医医院，西安，710003)

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database，CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database，CCD)。检索时限为建库至2020年12月31日。中文检索词1组为“针”“针灸”“针刺”“电针”“灸”“艾灸”“温针灸”，检索词2组为“非特异性腰痛”，检索词3组为“慢性非特异性腰痛”，检索式为检索词1组AND(检索词2组OR检索词3组)。

1.2 纳入标准 1)针灸治疗CNLBP的随机对照试验(Randomized Clinical Trial，RCT)文献；2)研究对象明确诊断为CNLBP患者，患者年龄、性别及病程不限；3)干预措施为针刺、电针、温针灸、艾灸等以针灸疗法为主要治疗手段，单独或结合其他方法治疗的临床研究，刺激腧穴包括十四经穴、经外奇穴、阿是穴，明确给出针灸处方；4)接受其所有疗效评定标准，文献结局评定为有效者即纳入。

1.3 排除标准 1)重复发表或研究数据雷同的文献；2)治疗方法中包括耳针、颊针、头针等微针疗法等类型的文献。

1.4 诊断标准 西医诊断参照2017年美国医师学会和美国疼痛学会的《慢性非特异性下腰痛临床实践指南》[6]，《欧洲慢性非特异性下腰疼痛管理指南》[7]，《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》[1]；中医诊断参照中国中医科学院针灸研究所《腰痛针灸临床实践指南》解读[8]。

1.5 资料提取

1.5.1 数据库的建立 将检索到的文献导入NoteExpress3.2.0，根据纳入、排除标准对文献进行初筛、全文阅读，提取针方。采用Microsoft Excel 2019录入数据，构建“针灸治疗慢性非特异性腰痛治疗数据库”，由文献的基本信息(名称、作者、年份等)、针方以“1组主穴+1组配穴=1条针灸处方”为原则、有效例数及总例数、诊疗标准、观察指标等构成。以上病历数据库的构建、数据整理均由2人分别完成，由第3人审核。

1.5.2 数据库的规范 参照人民卫生出版社出版的“十三五”教材《经络腧穴学》[9]对穴位进行统一规范化整理。

1.6 统计分析 设定最小支持度为15%，最小置信度为80%，将使用频次≥10的15个穴位采用Climentine 12.0进行关联分析，并采用Python编写的Apriori分析，分析高频穴位间的关联强度。用SPSS 25.0统计软件进行描述性统计分析，Ward法聚类分析系统树状图及垂直冰柱图。

“黄色”，主要指黄豆，包括各类豆制品，还有黄色的水果和蔬菜以及蛋类，如黄豆芽、金针菜、柿子、柑橘、南瓜、生姜、花生油等；

2 结果

2.1 文献筛选结果 本研究初步得到相关临床研究文献共458篇，通过剔除重复文献并仔细阅读标题和摘要初筛后，剩余175篇文献，筛除不符合标准的文献85篇，最终纳入符合本研究的文献80篇，共收集80个针灸处方。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 频次分析结果

2.2.1 腧穴频次分析 80条针灸处方中，共涉及95个穴位，总频次为531次，按腧穴频次由多到少排名前15位依次为：肾俞、委中、大肠俞、阿是穴、腰阳关、腰夹脊、环跳、阳陵泉、命门、承山、昆仑、气海俞、足三里、气海、关元。见表1。

表1 针灸治疗CNLBP频次前15位的穴位

2.2.2 腧穴归经分析 按频次排名前3位的是足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经，共54个穴位，使用频次共370次，占总频次的69.68%。经外奇穴共4个，分别为腰夹脊(25)、腰眼(3)、十七椎(3)、腰痛点(2)，占总频次的6.21%。阿是穴不归经，但占比较高，占总频次的7.38%。见表2。

表2 针灸治疗CNLBP穴位归经频次

2.2.3 腧穴部位分析 80个针灸处方中，选穴所属部位以腰背部和下肢部为主，穴位使用频次达到次409，占频次的83.13%。其他依次为胸腹部、头部、上肢部。见表3。

表3 针灸治疗CNLBP穴位所属部位频次统计

2.2.4 特定穴属性分析 腧穴使用中，特定穴使用频次累计455次，使用腧穴共53个，其中有2种及以上特定穴定义的腧穴共10个，依次是委中、阳陵泉、足三里、太溪、中脘、足临泣、章门、中极、太冲、后溪。使用累计频次最高的特定穴类别为五输穴，较高排列依次为背俞穴、交会穴、下合穴、八会穴等。见表4。

表4 针灸治疗CNLBP特殊穴属性分析

2.3 腧穴配伍优化规则

2.3.1 腧穴处方关联规则分析 将使用频次≥10次的15个穴位采用Climentine 12.0制成关联表进行分析。设最小支持度≥15%，最小置信度≥80%，最小前项数为8。结果显示，“腰阳关-大肠俞与肾俞”置信度为100%，“大肠俞-肾俞”支持度最高，为51.25%，9组穴位置信度均超过90%。见表5。采用Python编写的Apriori分析，在关联规则网络图中，直线的粗细和深浅代表穴位间联系的强弱，可看出肾俞、大肠俞之间的关联性最强，指明二者配伍应用的概率较其他穴位大；同时，肾俞-阿是穴、肾俞-腰阳关、肾俞-命门等穴之间的关系亦较为密切。通过Apriori算法可直观地看出各穴之间的联系。见图2。

表5 CNLBP腧穴使用关联性分析(%)

图2 针灸治疗CNLBP关联规则网络 (穴位使用频次≥10次)

2.3.2 腧穴处方聚类分析结果 将频次≥10次的15个腧穴采用SPSS 25.0软件进行Ward法聚类分析，形成树状图和垂直冰柱图。见图3～4。

图3 针灸治疗CNLBP聚类分析树状图 (穴位使用频次≥10次)

图4 针灸治疗CNLBP聚类分析垂直冰柱图 (穴位使用频次≥10次)

3 讨论

CNLBP属中医“腰痛”“痹症”“经筋病”范畴。寒湿之邪侵扰是外因，气虚肾亏、瘀血痹阻是内因，经筋瘀滞是重要病因[10]。基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。如《诸病源候论·腰背痛》曰：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。”本病与足太阳膀胱经、足少阴肾经、督脉关系密切。文献研究发现，辨证以寒湿痹阻、瘀血阻滞、肾精亏虚所致腰痛为主。针灸治疗腰痛具有舒筋活血、通络止痛等作用。研究表明，针刺治疗CNLBP可能通过抗炎镇痛、改善中枢敏化及局部肌和骨源性损害等实现镇痛效应[11]。

本研究结果表明，针灸治疗CNLBP频率较高的前6个穴位依次是肾俞、委中、大肠俞、阿是穴、腰阳关、腰夹脊。肾俞为肾之背俞穴，肾为腰之府，肾之气血阴阳虚损不能濡养腰府致不荣则痛。《景岳全书》曰：“腰痛证……肾之虚也。”《针灸大成·胜玉歌》曰：“肾败腰痛小便频，督脉两旁肾俞除。”故取肾俞以固肾益气、强壮腰背、濡养筋骨。针刺肾俞穴可缓解腰椎运动性肌群局部软组织痉挛、水肿、筋膜粘连及肌肉变性[12]。委中是足太阳膀胱经合穴，《四总穴歌》曰：“腰背委中求。”委中穴是治疗腰痛的主穴。《灵枢·终始》曰：“病在腰者取之腘。”针刺委中穴时，痛感通过传入神经提高痛阈和耐痛阈，达到缓解腰背疼痛的目的[13]；《丹溪心法》曰：“腰痛，血滞于下，委中刺出血。”可见委中穴常用络脉放血是治疗瘀血型腰痛的有效方法。大肠俞位于脊柱附近，内连脊柱，外连膀胱。《针灸大成·足太阳经脉主治》曰：“大肠俞主脊强不得俯仰。”针刺大肠俞可调节腰部气血，改善局部血液循环，缓解疼痛。针刺大肠俞可刺激第4、5腰神经根，改善腰椎稳定肌的炎症反应[14]。《灵枢·经筋》曰：“治在燔针劫刺……以痛为腧。”阿是穴属经外奇穴，是患者疼痛最显著区域，气血凝滞所在，刺之可疏通局部气血，使其通则不痛。针刺阿是穴直抵条索状结节，缓解痉挛的肌肉，解除对脊神经后支的刺激和卡压[15]。腰阳关是督脉之穴，蓄积下焦元气，针灸腰阳关可补肾通经，强腰益髓，灌注督脉使腰部得以温养，是治疗寒湿型腰痛的常用腧穴[16]。腰夹脊位于督脉与足太阳膀胱经之间，督脉为“阳脉之海”，膀胱经为多气多血之经，针刺腰夹脊穴可通调两经，使腰部经气通畅，调和气血阴阳。针刺腰夹脊可刺激相应节段脊神经根，激发内源性镇痛物质促进神经根水肿及无菌炎症的消退，起到抗炎镇痛的作用[17]。

本研究发现选用频率较高的前3条经络依次是足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中。”“是动则病……是主筋所生病者。”《灵枢·杂病篇》曰：“腰痛，痛上寒，取足太阳。”足太阳膀胱经循行过腰部主治腰脊疼痛，另外膀胱经是人体抵御外邪的重要防线，寒湿之邪易侵犯膀胱经，造成筋脉痉挛，气血阻滞而引发疼痛，故针灸治疗腰痛首选足太阳膀胱经，达到祛除阳分之阴邪之功效[18]。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者。”故腰痛及腿或痛在腰侧涉及少腹或肋下疼痛选用足少阳胆经。《素问·骨空论》曰：“督脉者……挟脊抵腰中，入循膂，络肾。”指出督脉主治腰背强痛不得俯仰，督脉主全身阳气，艾灸督脉可治疗寒湿型腰痛。使用频次较高的穴位部位主要位于腰背部及下肢部，体现了近部取穴与远部取穴相结合，是“腧穴所在，主治所及”及“经脉所过，主治所及”的规律体现，亦为上下配穴法。

特定穴中频率较高的是五输穴、背俞穴、下合穴、交会穴、八会穴等。背俞穴中肾俞、大肠俞选用较多，穴居病所，主治腰痛。五输穴、下合穴为经气充盛之穴，与脏腑气血相通，调节气血。委中、阳陵泉、足三里兼合穴和下合穴，善于疏通本经经气，激发脏腑之气，主治下肢痹痛。八会穴取筋会阳陵泉、髓会悬钟，同属胆经，是治疗腰及下肢疼痛的常用配穴。《针灸甲乙经》曰：“髀痹引膝股外廉痛……阳陵泉主之。”《圣济总录·足少阳胆经》曰：“悬钟二穴……膝胻痛，筋挛足不收履……可灸。”两穴合用，亦为上下配穴法。

在关联关系分析中，“腰阳关-大肠俞与肾俞”这一组置信度为100%，表明在纳入文献中，在取腰阳关-大肠俞时，同时选用肾俞的概率为100%，关系为强关联。“肾俞-大肠俞”的支持度超过51%，表明在80组处方中该组合的使用频次超过51%。关联规则网络图中，直线的粗细和深浅代表穴位间联系的强弱，可看出肾俞、大肠俞之间关联性最强。肾俞、大肠俞均属足太阳膀胱经腧穴，与各个脏腑背俞穴相邻，共输脏腑之气，具有激发督脉阳气布散四周，以疏通经络、行气活血止痛。聚类分析结果将腧穴分为2大类：第一条聚类关系为由2条小聚类关系组成：肾俞-大肠俞，委中-阿是穴-腰阳关-腰夹脊；第二条聚类关系再由2条小聚类关系组成：承山-昆仑-气海俞-环跳-阳陵泉，气海-关元-命门-足三里。表明针灸治疗CNLBP以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉为主，兼顾近部取穴与远部取穴相结合的方法；辨证以寒湿腰痛、气虚肾亏腰痛为主，故配伍关元、气海、命门、足三里，亦为俞募配穴法。研究表明，俞募配穴法治疗NLBP通过下调患者体内β-内啡肽水平，修复机体激素水平动态平衡链，减少继发性损害[19]。同时本研究仍有局限性：1)未进行中医古籍整理归纳；2)对针灸手法未能细分。下一步将继续针对性进行统计分析。

近年来国内临床对针灸治疗CNLBP效果认可较高，研究多集中在发展中医特色理论、创新特色针法及探索针灸疗效规律。通过文献研究，发现特色针法发展迅猛，如贺氏火针疗法[20]、经筋刺法[21]、腹针疗法[22]、浮针扫散法[23]等，为后续临床研究针灸治疗CNLBP提供新的思路及方法。本研究通过数据挖掘技术总结针灸治疗CNLBP的穴位使用频率、穴位所在部位、循经取穴、特定穴等特点，发现针灸治疗的取穴规律，为针灸治疗CNLBP的临床与基础研究工作提供参考。