气囊尿管对剖宫产后再孕患者孕中期引产的临床观察

杨金霞

（天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000）

剖宫产后瘢痕子宫妊娠属于高危妊娠，尤其是剖宫产后一年半以内妊娠者，可能发生瘢痕处妊娠，为一种特殊的异位妊娠，对患者风险极大，可能引起大出血、甚至失去子宫,孕晚期可能发生子宫破裂、胎儿死亡，孕妇生命垂危。若瘢痕子宫中期妊娠需要引产，给孕妇的身体健康和生命安全带来很多风险，如果缺乏有效的处理措施，甚至还会导致孕妇引产过程中出现大出血、子宫破裂等问题，会对孕妇健康造成严重的威胁[1]。为了探索孕中期剖宫产后再孕妇女引产的新方法，医院采用了前瞻性病例对照研究的方法，对2019 年5 月—2020 年7 月因各种原因要求引产的34 例孕中期剖宫产后再孕患者用气囊尿管引产，取得了良好的效果，现将引产情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

严格按照病例入选条件，将2019 年5 月—2020年7 月因各种原因要求引产的孕中期剖宫产后再孕患者68 例作为研究对象，随机分为2 组，每组各34例，研究组用气囊尿管引产，对照组用Cook 球囊引产，患者的年龄25～41 岁，孕次2～6 次，产次1～3次，孕周15～27+6，周，宫颈成熟度评分0～2 分。研究对象胎儿异常（死胎、外观畸形及染色体异常）58 例，正常胎儿10 例，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔3 月～5年。研究对象的一般资料见表1，各组间的数值差异无统计学意义，P＞0.05。故具有对比研究的意义。该研究经过医院医学伦理委员会审核、批准，所有研究对象均为自愿参与者，均签署了知情同意书。

表1 2 组患者的一般资料比较

1.1.1 气囊尿管及Cook 球囊引产的适应症

使用面广泛，所有无阴道分娩禁忌症的患者均适用（阴道分娩禁忌症：胎位异常，如横位；胎盘异常，如部分性及完全性前置胎盘）。

1.1.2 气囊尿管及Cook 球囊引产的禁忌症

①胎膜早破；②生殖道感染或全身其他部位有感染疾病者，暂缓引产，经治疗好转后，再进行引产；③急性传染病、慢性疾病的急性发作期（如心力衰竭、重度贫血等）；④妊娠期反复有阴道流血者；⑤24 h 内体温在37.5 ℃以上者。

1.2 病例入选与排除标准

入选标准：①剖宫产后再孕患者；②中期妊娠（13～27+6）周；③具有明确的引产指征（a.计划生育方面：意外妊娠，错过人工流产时机，孕中晚期仍不愿要孩子；b.胎儿方面：胎儿外观、内脏畸形，以及染色体异常；死胎、胎停育；c.母体方面：孕妇因各种原因不宜继续妊娠，如妊娠后罹患严重的内、外科疾病、因家庭矛盾服毒史、婚姻关系变故等；④患者及其家属均自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①具有水囊引产禁忌症者；②拒绝该方法引产者。

1.3 引产前准备

排除引产禁忌症后口服米非司酮软化宫颈，总量150 mg，分3 次，每次50 mg，12 h 口服1 次。服药同时碘伏棉球擦拭阴道，每日早、晚各1 次，共3～4 次。

1.3.1 气囊尿管引产方法

①排空膀胱，取截石位，常规消毒外阴及阴道；②放置窥阴器，暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈及宫颈管；③将尿管用长钳夹住顶端，碘伏消毒后送入宫颈管沿宫壁缓慢送入子宫腔，直到气囊越过宫颈管，并进入子宫腔内羊膜腔外，位于子宫壁和羊膜囊之间；④将无菌生理盐水40 mL 注入气囊，往外轻赘尿管，感到有阻力；⑤尿管接引流袋，固定于患者衣服；⑥术毕，测量子宫底高度，观察患者有无特殊不适及内出血征象。

1.3.2 气囊尿管引产术的注意事项

①务必严格执行无菌操作，必要时使用抗生素预防感染；②在放置气囊尿管的过程中尿管且勿触碰阴道壁，以防发生感染；③切记避免反复操作。

1.3.3 气囊尿管引产术术后护理

①放置气囊尿管后，患者可自由活动，活动有利于宫颈扩张，故应鼓励患者活动；②定时测量患者体温、脉搏，观察子宫收缩情况，注意有无阴道流血、以及阴道分泌物情况；③注意预防感染，如出现寒战、发热，则立即取出气囊尿管，并予药物抗感染治疗；④如临产前发现破水，立即取出气囊尿管，给予0.5%缩宫素静滴，必要时静滴1%缩宫素，诱发宫缩或加强宫缩，使胎儿排出，妊娠尽快结束，以免发生感染；⑤引产成功后常规使用缩宫素及抗生素，促进子宫收缩及预防感染，复查妇科B 超了解有无胎盘胎膜残留；⑥注意外阴清洁，至少禁性生活1个月，采取有效的避孕措施；⑦术后2 周必须禁止盆浴。

1.4 Cook 球囊引产方法

第①②步与气囊尿管引产相同；③向宫颈管插入两个球囊，使其均通过宫颈管；④给红色标识的球囊注入生理盐水20 mL，把球囊往外拉，至子宫球囊贴紧宫颈内口；⑤增加球囊内注水量，给绿色标识的球囊注入生理盐水20 mL，再次向红色标识的球囊注入生理盐水20 mL，分3 次再向绿色标识的球囊注入生理盐水60 mL。注意事项及术后护理同气囊尿管引产术。

1.5 观察指标

观察两组患者的引产时间、引产成功率、住院费用、引产的并发症等情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 2 组患者引产效果的比较

研究对象总的引产成功率为95.59%，研究组的引产成功率低于对照组，引产时间长于对照组，但相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组的平均住院费用低于对照组，且相比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者引产效果及住院费用比较[例（%）]

2.2 2 组患者引产的并发症比较

2 组患者中无1 例子宫破裂、感染、产后出血者，胎物残留研究组2 例，对照组3 例，差异无统计学意义，P＞0.05，见表3。

表3 2 组患者引产的并发症比较[例（%）]

2.3 综合评价

剖宫产后再孕患者孕中期用气囊尿管及Cook球囊引产均安全有效，2 组比较差异无统计学意义，但气囊尿管引产住院费用明显低于Cook 球囊引产，有统计学意义，故可用气囊尿管代替Cook 球囊，对此类患者进行引产。

3 讨论

引产分为足月妊娠、正常胎儿的引产和未足月或足月妊娠放弃胎儿的引产。足月妊娠、正常胎儿引产，也叫作催产，是正常胎儿通过人工手段促使阴道分娩。放弃胎儿的引产是指用人工手段促使妊娠提前终止，经阴道排出胎儿及其附属物。本研究所指的引产是指剖宫产后瘢痕子宫妇女孕中期因各种原因需放弃胎儿的引产。引产对女性身体具有很大的危害，凡是正常分娩过程中孕妇本人可能发生的风险在引产过程中皆有可能发生，如可引起产后出血、产道损伤、宫腔感染、羊水栓塞等，以及胎物残留、清宫时子宫穿孔、继发不孕等。瘢痕子宫孕中期引产的潜在风险更大，最严重的情况为子宫破裂。近几年由于计划生育政策的变化，以及离婚率的上升，剖宫产后再孕妇女明显增多,这群孕妇平均年龄偏大，妊娠后母胎风险进一步增大，故因各种原因妊娠后要求引产的孕妇随之增多。最初剖宫产再孕妇女孕中期需终止妊娠时采用剖宫取胎的手段，此方法对患者危害极大。本院对于较大月份、羊水量较多的患者行羊膜腔内注射依沙吖啶引产，月份较小，羊水量少的孕妇阴道放置米索引产。引产前先口服米非司酮软化宫颈，总量150 mg，分3 次，每次50 mg，12 h 口服1 次，碘伏棉球擦拭阴道3～4次。近几年依沙吖啶价格昂贵，药品紧缺，且引产时限长，风险大，如因宫缩过强过频可能引起子宫破裂、软产道损伤等，大多数医院已不再使用。阴道放置米索引产需多次操作，增加患者痛苦及感染风险，同时加重了医生的工作负担，故已不再常规使用。

Cook 球囊的引产效果已被临床所证实。但Cook 球囊价格比较昂贵，目前并未广泛使用于地市级和县级医院，尤其是贫穷落后地区。现阶段由于医保政策的特殊性，医院为了降低药品费及材料费，使Cook 球囊的推广使用受到了一定限制。因此，探索一种简单易行，且安全而有效、医疗费用较低的孕中期引产方法具有重要的现实意义。Cook 球囊引产及气囊尿管引产均属于水囊引产。水囊引产是将水囊放置于子宫壁与羊膜囊之间，通过水囊直接扩张宫颈作用，置入水囊使周围胎膜剥离，局部前列腺素产生和释放，以及水囊压迫宫颈反射性引起垂体后叶素释放增加，从而引起子宫收缩，使宫颈管软化扩张[2]。水囊引产成功率可达90%以上，平均引产时间大多在48 h 之内。其引产时间短于利凡诺引产，胎盘胎膜残留者少，清宫率低，但水囊引产最主要的危害是感染[3]，水囊放置在宫腔时间越长，感染的风险越大，因此气囊尿管引产时要监测感染指标，一旦有感染迹象，立即采取有效措施。引产过程中如宫缩强度弱，可辅助静滴小剂量缩宫素。

综上所述，临床上需要的引产方案，在安全、有效的基础上如能降低医疗费用，减轻患者的经济负担，则更加实用。于宫腔内置入水囊可刺激子宫壁引发宫缩，导尿管置于宫颈也可引起宫颈管软化以及扩张的作用[4]。气囊尿管作为水囊进行引产，安全、高效，操作简单易行，患者无痛苦，活动不受限。该技术医生很容易熟练掌握，医疗费用低，符合减少医疗成本的政策导向。由此可见，气囊尿管可代替Cook 球囊对孕中期的剖宫产后再孕妇女进行引产，因此也可用于非瘢痕子宫孕中期需要引产的患者。