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腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术中一期缝合的临床疗效观察

2022-08-17张振刚

甘肃科技 2022年6期
关键词:胆漏石术胆总管

张振刚

(甘肃省庆阳市西峰区人民医院,甘肃 庆阳 745000)

胆总管结石是肝胆结石中的一种常见病、多发病。据流行病学统计,胆道结石在亚洲国家发病率较低,主要为胆总管结石,此病诱发病因较多,包括胆汁淤积、胆道感染、胆道力学改变、寄生虫、乙肝病毒、继发性结石等。传统的开腹手术,创伤大,并发症多,恢复慢,越来越不受临床青睐。随着腹腔镜技术的改进,其在手术的适用也越来越广泛。胆囊结石继发的胆总管结石也不仅仅是开腹手术治疗的适应症,也成为腔镜手术的适应症[1]。胆管切开探查后,放置T 管是最为经典的术式,但切开胆总管放置T 管引流,可引发相关的并发症,无法体现微创手术优势。临床上也尝试一期缝合胆总管,由于术后胆漏、胆管残石、胆管狭窄等诸多不良现象,导致手术效果不佳,使一期缝合胆总管未能推广应用。随着胆道镜的应用,使一期缝合胆总管成为了可能。胆道镜是一种由光学传像系统、物镜系统、目镜系统构成,经自然孔道进入机体,用于胰胆疾病的诊疗中,取得了不错的效果[2]。

1 资料及方法

1.1 一般资料

研究对象为2018 年3 月—2020 年3 月医院收治的92 例胆总管结石患者,观察组:男性28 例、女性18 例,年龄35~75 岁、平均(51.34±5.13)岁,胆总管结石直径:0.7~2.1 cm、平均(1.23±0.43)cm;对照组:男性29 例、女性17 例,年龄34~75 岁、平均(51.25±5.27)岁,胆总管结石直径0.8~2.2 cm、平均(1.26±0.41)cm,2 组性别、年龄、胆管结石直径差异均满足可比性,P>0.05。

纳入标准:(1)经超声、CT 或MRCP 诊断为胆总管结石,且术后病理确诊;(2)均接受腹腔镜联合胆道镜手术;(3)患者知情此研究;(4)所有患者签订知情者同意书。排除标准:(1)合并恶性肿瘤;(2)合并胆内胆管结石或胰头占位性疾病;(3)十二指肠乳头狭窄或功能损伤者;(4)严重的精神障碍者。

1.2 方法

观察组采用腹腔镜胆囊切开术(LC)联合胆道镜胆总管取石术,取患者头高脚低斜位,采用四孔法操作,气腹建立后,脐下A 孔置套鞘并放入电视探头,剑突下B 孔作为操作孔,右肋下C 孔及锁骨中线平脐处D 孔作为牵引用,解剖胆囊三角饼分离胆囊管,根据胆囊切除法处理胆囊动脉,牵引分离结扎当囊管但不切断胆囊颈管,游离全部胆囊。穿刺证实胆总管后,将胆总管斜向切开,切开的长度由胆总管的直径和结石的大小来决定。经B 孔取石,将结石置于预先放置的腹腔乳胶袋内。结石取净后,肝内外胆管及乳头开口情况采用胆道镜检查,将腹腔内残留液体抽吸干净,止血后,胆总管切口采用520 Dexon 可吸收线缝合,打结后切除胆囊,引流管设置在Winslow 孔处,从C 孔引出固定于腹壁。对照组采用T 管引流,具体选择哪种型号的T管,应参照胆总管内径来选取,成功置入T 管之后,借助于4~0 薇荞线对胆总管予以间断缝合,证实注水试验没有胆漏之后将胆囊予以切除处理,在患者右锁骨中线Trocar 孔处将T 管引出,对腹腔进行冲洗,引流管置入温氏孔旁,经腋前线Trocar 孔处引出。2 组患者术后均酌情给予抗生素消炎,胃肠蠕动正常后拔除胃肠减压管,术后1 周内根据引流情况决定是否拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标

(1)并发症发生率;(2)手术时间、术中出血量、引流管拔管时间、胃肠道功能恢复时间,住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 并发症

2 组并发症发生率相比,差异无统计学意义,P>0.05,详见表1。

表1 并发症发生率比较[n(%)]

2.2 手术相关指标

观察组的术中出血量低于对照组,胃肠道功能恢复时间,住院时间均短于对照组,比较差异,P<0.05;2 组手术时间、引流管拔管时间比较,差异无统计学意义,P>0.05,见表2。

表2 2 组手术相关指标对比表()

表2 2 组手术相关指标对比表()

3 讨论

胆总管结石通常发生在胆总管下端,早期无明显症状,随着病情的进展,可引发急性胆管炎、梗阻性黄疸,临床症状为腹痛、高热和寒颤、黄疸。临床上治疗胆总管结石的方法多种多样,从创伤性治疗到微创治疗,各有优缺点,但随着腔镜技术的不断更新,微创治疗终将取代开腹治疗成为治疗胆总管结石的主导治疗手段。胆肠吻合术是一种简单易行的治疗手段,但术后并发症较多,容易早场肠胆反流、胰腺炎等,仅适用于老年患者、胆总管远端狭窄伴结石情况较差的患者,临床应用较少[3]。胆总管切开取石术+T 管引流或一期缝合术,手术方法多种多样,可采取开腹手术或腹腔镜手术。开腹手术创伤较大,并发症多、术后易出血、感染、胆漏,且恢复慢,已经不作为治疗胆总管结石的首选方案;腹腔镜胆总管探查术是维持治疗胆总管结石的首选方案,可一次性解决胆总管结石,具有微创、并发症少、对胃肠道影响小等优点[4]。

经内镜逆行胰胆管造影术和内镜下乳头括约肌切开术可明确结石分布和大小,用取石篮取石,之后内镜下乳头括约肌切开,这种方式也较为常用;T 管引流、腹腔镜胆囊切除胆总管切开胆道镜取石术,手术前实施ERCP、EST+取石网蓝取石术,具有很不错的诊疗作用,手术成功率可达到90%,借助于该种治疗方法不仅可以顺利地取出胆总管结石,还明确肝总管、胆囊管、胆总管之间的解剖关系,减少了LC 术中损伤胆管,LC 术结石通过胆囊管挤入胆总管,可增加术后胆总管结石再发概率,患者需承受两次手术的痛苦,不仅增加了治疗费用,对Oddi括约肌也带来一定的损伤。LC 术后ERCP-EST 是一种补救取出胆总管结石的手术,若手术失败,可面临再次手术的尴尬局面。而腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术防止T 管可防止胆漏,利于术后胆道镜检查,还可处理胆管残石,还可观察胆汁的性质、颜色、量,维持腔内正常状态,具有一定的制成效果,使两端对合好[5]。手术结束后能够有效减轻胆道的引流压力,对于胆道狭窄具有良好的支撑与预防作用,T 管拔除后窦道也有利于残留结石的处理。对于小结石,可直接经T 管引流出去,大结石可经T 管窦道2 期取出结石。但长期留置T 管也有诸多弊端,T 管固定不佳,滑出可引起胆汁性腹膜炎;还可引起腹腔内黏连和胆道梗阻;胆汁大量丢失可以前你食欲不振、电解质紊乱;T 管压迫可造成胆管壁缺血性坏死;拔管时可能会胆漏和出血,窦道经久不愈;T 管作为一种侵入物可诱发结石形成,使腹腔镜手术失去了微创的作用[6]。

腹腔镜胆道镜下胆总管取石术一期缝合和放置T 管相比,胃肠道功能恢复用时短,住院时间短,不会引发有关T 管的并发症,但要求很高,不仅需要先进的硬件设备,还需娴熟的手术操作技术,还要把握手术适应证[7]。手术适应证通常包括以下几个方面:(1)局限于肝外胆管结石,结石数少于3 颗,长径低于1.5 cm;(2)胆总管内径>5 mm,地狱5 mm的,胆道镜难以插入;(3)术前肝功能正常,胆总管梗阻不明显,胆管壁不增厚,无急性炎性反应;(4)胆道镜直视下,胆总管通畅,乳头开闭良好,术中必要时可采用胆道造影来证实远端胆总管通畅[8]。禁忌证有:(1)梗阻性黄疸、肝功明显损害;(2)急性梗阻性胆管炎;(3)胆道再次手术;(4)肝胆区复杂,无法显露胆总管;(5)伴有其他肝内胆管结石。腹腔镜胆道镜下胆总管取石术一期缝合有以下几个有点:(1)4~0 可吸收线缝合胆管壁,不破坏胆管系统的完整性,避免胆汁的大量流失而引发电解质代谢紊乱的问题,可促进胃肠道功能恢复;(2)避免留置T 管造成的胆管出血、坏死、再生结石;(3)避免因T 管脱管而引起的胆漏、胆汁性腹膜炎;(4)避免长时间带管对患者生活造成的影响。一起缝合术也需要娴熟的经验,术中需注意以下几个方面:(1)切口宜偏下靠近十二指肠,有利于结石的取出,切口保持1 cm 左右,切开前预先处理表面血管,减少出血,也可保证术野清晰;(2)胆道镜需采用引导套管作引导,有利于胆道镜进出,也可固定胆道镜,避免对胆管壁摩擦造成的损伤;(3)动作要轻、准、快,避免拉碎结石对胆管造成损伤;(4)遇到小结石或血凝块,可用胆道镜吸附帽加强吸引,减少结石残留复发;(5)取净结石看清胆总管下端通畅[9]。

本研究结果显示,观察组胃肠道功能恢复时间、术中出血量、住院时间均低于对照组,说明一期缝合手术相较于T 管引流,减少出血,促进恢复。杭佑宝等[10]研究在腹腔镜下胆总管切开取石后一期缝合与T 管引流的疗效及安全对照分析中通过回顾性分析,采用一期缝合的16 例、T 管引流的25 例,经过随访,2 组手术时间无明显统计学差异,P>0.05,而一期缝合组患者的胃肠道功能恢复时间、术后出院时间、镇痛次数均低于T 管引流组,2 组并发症发生率分别为16.0%和12.0%,差异无统计学意义。说明腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石后胆管一期缝合术疗效确切,安全有效。

综上所述,腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石后胆管一期缝合术应用在胆总管结石的治疗中,创伤小、术后恢复快,值得临床推广应用。

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