舌面散刺联合金津、玉液点刺出血治疗脑卒中后吞咽困难临床疗效观察

宋苗苗，王 颖

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中是脑血管疾病的一种，又名“脑血管意外”，中医称之为“中风”，该病常突然发作，临床常表现为肢体功能障碍、言语不清、吞咽困难等脑功能障碍的相应症状和体征。该病在急性期应积极行改善脑循环、营养脑神经等对症治疗，积极管理患者的基础疾病，如高血压病、糖尿病、高脂血症。该病具有高死亡率、高致残率，需积极予以针灸干预，以减少该病遗留的肢体功能障碍、言语障碍、吞咽困难等后遗症，其中吞咽困难为其常见的并发症，发生率达50%左右[1]。吞咽困难为脑卒中后引起的假性球麻痹，如不及时有效地进行治疗，患者进食、饮水时，常可发生呛咳，可进一步发展为吸入性肺炎，导致患者生活质量下降，预后不佳，故应积极改善患者脑卒中后吞咽困难症状。金津、玉液为经外奇穴，在口腔内舌系带两侧静脉上，左为金津穴、右为玉液穴，这两个穴区浅层有舌神经和舌深静脉干经过，深层有舌神经、舌下神经和舌动脉分布，临床治疗脑卒中后吞咽困难常取此两穴，符合“腧穴所在，主治所在”的中医针灸理论，故本研究探讨使用舌面散刺联合金津、玉液点刺出血治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效，以期改善患者预后，提高患者生活质量。

1 临床资料

1.1 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会《中国脑血管病诊治指南与共识》[2]中脑卒中的相关标准，临床诊断为脑梗死或脑出血。中医诊断标准按照《中医病证诊断疗效标准》[3]中风诊断标准进行诊断。

1.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②头颅CT或MRI等影像学检查支持脑梗死或脑出血诊断；③患者病程自发病起至发病后1年内；④所有患者均经洼田饮水试验评价为Ⅲ～Ⅴ级，⑤所有患者均神志清醒，理解力可，无严重肺部感染、发热及其他严重并发症，无重度贫血及低蛋白血症；⑥所有纳入患者均需签署知情同意书，了解该项临床研究基本内容，并自愿参加。

1.3 排除标准 ①非脑卒中导致的吞咽困难；②意识不清或理解力障碍的脑卒中患者；③存在严重的心脏疾病或严重并发症患者；④严重精神疾病患者。

1.4 剔除、脱落、终止治疗标准 ①受试者依从性差，无法按照医嘱坚持完成整个疗程治疗的患者；②疗程未结束而提前要求出院者；③研究过程中病情突然加重，或出现其他严重的并发症；④出现严重晕针等不良事件者；⑤因患者个人原因不能完成本研究工作而中途退出研究者；⑥其他原因无法完成本项临床试验研究者。

1.5 一般资料 选取安徽中医药大学第二附属医院2018年1月至2022年5月收住入院的60例脑卒中后吞咽困难患者作为此次临床试验的研究对象，使用随机数字表法，按入院顺序随机分为对照组30例，治疗组30例。治疗组男18例，女12例；年龄52～82岁，平均年龄(70.97±7.37)岁。对照组男15例，女15例；年龄55～83岁，平均年龄(71.43±7.83)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.606，P=0.436；年龄：t=0.238，P=0.813)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予西医神经内科常规治疗，如改善脑循环，管理血脂，稳定斑块，对基础疾病进行干预，如管理血压、血糖、血脂、血尿酸。两组均进行吞咽康复训练，如进行口腔周围的肌肉训练，咽部寒冷刺激，吞咽模式训练，呼吸训练，咳嗽训练。

2.1.1 对照组 在上述治疗方法的基础上，给予患者常规针刺治疗。①主穴：风府、哑门、廉泉，平补平泻。②肢体瘫痪取穴：上肢偏瘫患者常规取患侧极泉、肩髃、肩髎、曲池、合谷、八邪；下肢偏瘫者取患侧风市、委中、阳陵泉、悬钟、解溪；口眼歪斜取穴：头维(患侧)、迎香(患侧)、颧髎(患侧)、颊车(患侧)、水河、地仓(患侧)。③手法：所有患者均使用天协牌一次性使用毫针[1寸针(0.25 mm×25 mm)、1.5寸针(0.30 mm×40 mm)、3寸针(0.30 mm×75 mm，生产厂家：苏州天协针灸器械有限公司]，使用75%乙醇常规无菌操作后取仰卧位，取极泉穴时避开腋动脉，针刺得气后出针，余穴采用平补平泻，得气后留针30～40 min，期间行针1次。④疗程：每日1次，每周6次，2周为1个疗程，连续治疗1个疗程。

2.1.2 治疗组 患者在对照组治疗基础上，采用舌面散刺联合金津、玉液点刺出血。①取穴：取舌下系带左、右静脉处金津、玉液。②操作手法：嘱患者张口，舌平伸，取3寸毫针，向舌尖部、舌中部及舌根部，分别点刺4～6次至微微出血。然后嘱患者舌头向上抬起，如患者不能配合，可用无菌纱布缠在施术者押手上轻轻提拉帮助抬起患者舌头，用3寸毫针点刺金津、玉液穴至出血。操作结束后嘱患者漱口，然后练习做吞咽动作10～20次。③疗程：每日1次，每周6次，2周为1个疗程，连续治疗1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 吞咽功能评价 在治疗前后分别采用改良曼恩吞咽能力评估(Mann assessment of swallowing ability，MASA)量表[5]和洼田饮水试验[6]对患者吞咽功能进行评价。MASA是从患者意识、合作度、呼吸、表达性言语障碍、听理解力、构音障碍、唾液、舌肌运动、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、软腭方面，嘱患者完成相关任务，根据完成任务情况评分，MASA评分越高，说明患者吞咽功能越好。洼田饮水试验分为Ⅰ～Ⅴ级，试验方法：患者端坐，喝下30 mL温开水，观察其所需时间和呛咳情况。Ⅰ级为可一次喝完，无噎呛；Ⅱ级为分2次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级为能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ级为分2次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ级为常常噎呛，难以全部喝完。洼田饮水试验评定标准：正常，≤5 s喝完水或试验评级为Ⅰ级；可疑，>5 s喝完水或试验评级为Ⅱ级；异常，试验评级为Ⅲ～Ⅴ级。评级越高表明吞咽功能越差。

2.2.2 生活质量评价 采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)对患者生活质量进行评价。MBI是临床上对脑卒中患者进行生活质量评估使用较为广泛的评价量表，是对患者的基础性日常生活活动进行评定的方法，反映患者在吃饭、穿衣、修饰、洗澡、小便、大便、转移(床—椅)、上楼梯、活动(步行)等方面的生活自理能力[7]。0～20分为极严重功能障碍，25～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷，100分为日常生活活动能够自理。量表评分越高，则生活质量越高，说明吞咽障碍对患者生活质量的影响程度越小。

2.2.3 吞咽困难疗效判定标准[6]治愈：饮食、饮水吞咽困难及呛咳消失，洼田饮水试验评定为Ⅰ级；有效：饮食、饮水呛咳症状明显改善，但仍伴有呛咳，吞咽稍困难，洼田饮水试验评定为Ⅱ级或Ⅲ级；无效：饮食、饮水吞咽困难及呛咳症状较治疗前未见明显改善，洼田饮水试验评定为Ⅳ级或Ⅴ级。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较 两组患者治疗前洼田饮水试验量表评级比较，差异无统计学意义(Z=-0.338，P=0.735)；治疗后两组患者洼田饮水试验量表评级比较，差异有统计学意义(Z=-4.026，P=0.000)；且治疗后治疗组的洼田饮水试验量表评级在Ⅰ级、Ⅱ级分布比例较高，而对照组在Ⅱ级、Ⅲ级分布比例较高。见表1。

表1 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较

使用广义估计方程对两组患者洼田饮水试验等级的重复测量数据进行比较，两组之间结果比较：Waldχ2=4.741，P=0.029，说明两组治疗方法产生的疗效不同，且参数估计OR=2.560，95% CI为1.098～5.966，表明治疗组吞咽功能恢复情况优于对照组；治疗前后时间的主效应比较：Waldχ2=47.656，P=0.000，说明治疗前后洼田饮水试验分级的差异有统计学意义，且参数估计OR=309.595，95% CI为60.760～1 577.487，表明在不同时间，吞咽功能效果不同且治疗后优于治疗前。

3.2 两组患者治疗前后MBI量表评分、MASA评分比较 两组患者治疗后MBI量表评分、MASA评分均较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其中，治疗组MBI量表评分升高程度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表3 两组患者治疗前后MBI量表评分、MASA评分比较

4 讨论

脑卒中后引发的假性球麻痹是由双侧上运动神经细胞损伤(主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束)使延髓运动性颅神经核(疑核以及脑桥三叉神经运动核)失去上运动神经细胞的支配发生中枢性瘫痪所致，临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌中枢性瘫痪，其症状与球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病变引起的，故而命名为假性球麻痹，其主症之一即为吞咽障碍，患者在进食-吞咽准备期、口腔期障碍严重，咀嚼困难，食块形成和移送困难，但吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行，这种时间差会引发误咽，使患者增加肺部感染风险，影响患者生活质量及预后[8-9]。

脑卒中归属于中医学“中风”病范畴，该病病位在脑，中医学认为五脏中风乃因风邪入侵，而致人体的气血津液运行受阻。本病的发生与阴、阳、气、血、津、液的运行失常，脏腑生理功能失调，气机的逆乱、升降的失司密不可分。脏腑的损伤、阴阳的失调、气血津液的逆乱是脑卒中患者发病的病理基础[9]。五脏是一个有机整体，脏腑间相互影响，且五脏气血通过经络均上达于头部，故脑卒中虽病位在脑，但与五脏密切相关，临证可从五脏入手治疗脑卒中[10-12]。舌与五脏息息相关，明代医家薛己提出舌“以部分言之，五脏皆有所属”的概念，至清代王肯堂于《医镜》中提出：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”。现代医家多认为舌根部属下焦，主肝肾；舌中部属中焦，主脾胃；舌尖部属上焦，主心肺。脾开窍于口，其经脉“连舌本，散舌下”，故脾的运化与舌体密切相关。心藏神，心主血脉，心经的分支可“上夹咽”与舌体相连，故舌是促进气血运行的重要枢纽。肾藏精，主水，其经脉“循喉咙，夹舌本”，肾阴不足，则不能滋养舌根，故而舌僵麻木、吞咽困难。肝藏血，主筋，其经络“循喉咙之后，上入颃颡”，若肝血不足，血不养筋，筋脉失养，则舌謇不语、吞咽困难。古代医家亦认为针刺舌面及舌下金津、玉液穴可改善脏腑气血，改善患者吞咽困难症状。散刺舌尖部、舌中部、舌根部可通调上、中、下三焦，补心肺之气，调脾胃后天之本，养肝肾之气血；取经外奇穴金津、玉液点刺出血能疏通舌咽部的经络气血，起到祛瘀开窍之功。金津、玉液是位于舌下系带左右两侧的静脉上的两个穴位，左侧为金津穴，右侧为玉液穴，为治疗脑卒中后吞咽困难的局部取穴，该穴位浅层有舌神经和舌深静脉干经过，深层有舌神经、舌下神经和舌动脉分布。《灵枢·忧恚无言》言：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬壅垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也。”通过点刺放血的方法，可起到刺激舌下神经，增强受刺穴位的刺激程度，扩大受刺激穴位作用面积，更有利于针感扩散、经气激发及传导，迅速达到气至病所的针刺效应[13]。通过刺激局部咽喉、舌、舌咽神经等，增加其兴奋性刺激，加强局部的血液循环，改善该部位的营养代谢，且能增加咽缩肌群的灵活性，可使食物顺利下咽，防止废用性萎缩[14-15]。

本研究通过舌面散刺联合金津、玉液点刺出血治疗脑卒中后吞咽困难，通过舌面散刺能激发五脏气血运行，通调三焦，金津、玉液点刺出血刺激舌下神经，是中医“腧穴所在，主治所在”的具体体现，是腧穴的局部治疗作用的深入应用。本研究结果表明，两组患者的吞咽困难症状均较治疗前好转，且治疗组治疗后的疗效明显优于对照组。本研究的治疗方法简便廉验，可作为临床治疗脑卒中后吞咽困难的常规治疗方法。