成人医疗器械相关压力性损伤预防管理的循证实践

顾梦倩，曹松梅，赵燕燕，陈圣枝，米元元，封蔓，赵家琪，朱丽群，柏素萍，解红锋

(1.常熟市第一人民医院 重症医学科，江苏 常熟 215500；2.江苏大学附属医院 护理部，江苏 镇江 212000；3.江苏大学附属医院 普外科；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院 重症医学科，湖北 武汉 430022；5.江苏大学 医学院，江苏 镇江212000；6.江苏大学附属医院 老年科；7.江苏大学附属医院 烧伤科)

医疗器械相关压力性损伤(medical device-related pressure injury,MDRPI)是指使用用于诊断或治疗的医疗器械造成的压力性损伤且损伤位置形状与医疗器械形状一致[1]。有研究[2-4]显示，MDRPI的发生率为3.1%～34.5%，因医疗单元和所使用医疗器械不同产生较大差异。ICU是接收重症患者的场所，医疗器械的使用数量、种类相对较多。有研究[3]指出，ICU成人患者MDRPI的发生率为27.9%。MDRPI一旦发生，不仅增加感染风险，影响疾病预后，而且一定程度上影响患者的生存质量[5-6]。因此，MDRPI的预防显得尤为重要。尽管近年来国内对MDRPI的关注度逐渐提高，但临床护士采取的预防措施大多基于常规和经验，缺乏证据的支撑。本研究前期已完成MDRPI预防最佳证据总结[7]并制定了相应的审查指标[8],现将临床应用结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取镇江市某三级医院ICU护士31名;纳入标准：ICU工作年限≥6个月，自愿参与研究；排除标准：轮转、进修、病产假等不在岗。便利抽样法选取2019年7月至2020年3月入住ICU患者222名;纳入标准：年龄≥18周岁，入科时间≥48 h，本人或家属同意参与研究；排除标准：皮肤颜色极深难以判断损伤情况、已发生MDRPI的患者。本研究已获本单位伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 证据应用前评价 本研究前期通过循证护理的方法，对文献进行系统检索、评价，共汇总成人患者MDRPI预防最佳证据22条[7]，通过召开证据评价会议，由2名重症护理专家、3名伤口护理专家、10名ICU工作年限≥5年的护士及项目小组核心成员结合本院综合ICU临床情境及科室现有条件以及患者及家属意愿综合评价证据转化的可行性、适宜性、临床意义及有效性。经讨论，22条最佳证据均可进行临床应用。

1.2.2 制订行动方案和审查指标 本研究的实施场所是本院综合ICU。循证小组团队11人，包括循证专家1名，负责项目整体指导；护理部副主任1名，负责项目协调、推进；科室主任1名、护士长2名，负责循证实践方案的制订；护理骨干4名，负责组织培训与会议；护理研究生2名，负责数据收集、分析。根据筛选的证据，构建14条质量审查指标，明确每条审查指标的审查对象与方法，见表1。

1.2.3 基线审查 2019年7月1-31日进行基线审查，包括ICU患者MDRPI发生率、31名护士MDRPI预防认知水平及审查指标依从情况，采用现场观察、问卷调研、查阅记录和访谈等方法收集资料。审查结果：41例ICU患者MDRPI发生率为24.39%；护士MDRPI预防知识得分为(50.00±13.66)分，认知水平较低；14条审查指标中，仅指标9依从率>80%。

1.2.4 障碍/促进因素分析 根据基线审查情况，召开讨论会，提炼出5个障碍因素与3个促进因素，障碍因素：(1)科室缺乏针对ICU患者MDRPI预防及处理的规范化流程;(2)ICU护士对MDRPI风险评估和预防证据缺乏认知;(3)缺乏MDRPI风险评估工具;(4)缺乏皮肤清洁及护肤品;(5)ICU工作繁忙，工作量增加。促进因素：(1)两名项目负责人分别为重症和伤口专科护士，能根据专业判断，结合证据制定干预策略;(2)ICU护士长及科室骨干期望通过循证实践进行MDRPI质量改进;(3)科主任支持力度大，科室成员参与度高。

1.2.5 实施方案 2019年8月1日至2020年3月31日为临床变革阶段，共开展4轮证据应用;每轮统计周期为1个月，每轮证据应用前均召开讨论会，动态评估本轮证据融入临床实践障碍因素，积极发展资源克服障碍，实施行动方案。因此，每轮证据应用前均有1个月的变革措施落实期。具体变革措施如下：(1)引入“ICU患者MDRPI风险评估量表”[5]，对科室护士进行培训，使其能正确运用该表。每班评估高危患者，针对风险因素制定干预措施；低危患者每7 d评估1次，每班观察医疗器械下的皮肤情况。(2)制作《MDRPI预防及护理指引》，包括器械正确使用说明、皮肤清洁湿润指引、MDRPI分期护理指引等。查阅ICU常用医疗器械说明书，制作器械材质分级和规范化使用的图谱手册，便于护士选择不同材质的器械并正确使用；根据患者皮肤情况，制定器械下及周围皮肤清洁、保湿和滋润指引，并提供符合证据要求的皮肤清洗剂和保湿霜清单，便于家属选择购买；制作MDRPI分期图册及护理流程，便于护士识别并采取相应措施。(3)开展培训，设计MDRPI培训资源包，包括风险识别及预防策略等培训。另外，开展 MDRPI工作坊，采用情境模拟的方式指导护士正确选择并裁剪预防性敷料。开展个案查房，演示为患者采取的MDRPI预防性护理措施。(4)新增MDRPI护理记录单，科室从交接班内容、护理评估与记录等方面进行工作程序调整以确保证据的执行。(5)质量监控与改进，将MDRPI发生率作为科室专科护理质量监测指标之一，设定改善目标，进行持续的监测与管理。科室质控小组将MDRPI预防和护理规范纳入危重症护理质量考核标准，对出现频率高、证据依从性差的问题列入护士长每日质控查检点进行一个月连续检查。

表1 ICU成人患者MDRPI预防证据审查指标一览表

1.2.6 效果评价

1.2.6.1 MDRPI发生率 设计ICU患者资料记录单，包括一般资料、入科期间是否发生MDRPI、MDRPI的发生部位、性质、分期、三维面积及造成MDRPI的医疗器械，记录ICU患者MDRPI发生情况。

1.2.6.2 证据应用前后ICU护士MDRPI预防知识的知晓情况 设计“ICU护士MDRPI预防知识调查问卷”，对31名综合ICU护士进行调查。问卷条目是基于最佳证据形成的，包括器械的使用与放置，皮肤/组织评估，皮肤护理，预防性敷料的选择与使用4部分，每部分5题，每题5分，共100分。问卷重测信度0.893，量表水平内容效度0.85。

1.2.6.3 ICU护士对审查指标的依从情况 根据14条审查指标设计MDRPI预防核查单，核查ICU护士对14条审查指标的依从情况。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 证据审查前后即基线审查组、第1～4轮证据应用组患者的一般资料及临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 证据审查前后患者一般资料及临床资料比较

2.2 证据审查前后ICU患者MDRPI发生率 基线审查组、第1～4轮证据应用组ICU患者MDRPI的发生率分别为24.39%(10/41)、11.62%(5/43)、4.26%(2/47)、4.44%(2/45)、2.17%(1/46)，差异有统计学意义(χ2=14.114，P=0.003)。

2.3 证据审查前后ICU护士MDRPI预防知识得分 证据审查前后ICU护士MDRPI预防知识总分比较，差异有统计学意义(P<0.001),见表3。

表3 证据审查前后ICU护士MDRPI预防知识得分分)

2.4 证据审查前后ICU护士审查指标依从情况 本研究共制定14条审查指标，基线审查组、第1、2、3、4轮证据应用组ICU护士对审查指标依从率>80%的条目数分别为1、3、8、10、14。

3 讨论

3.1 循证实践降低了ICU患者MDRPI的发生率 本研究通过获取MDRPI预防最佳证据，结合护士的经验知识和患者需求，形成了科学、有效的护理措施，引入临床实践。采用“ICU患者MDRPI风险评估量表”[5],及时识别MDRPI的高危因素及高风险患者。基于最佳证据制作“MDRPI预防及护理指引”，更好地帮助护士为危重患者采取有效预防策略和个性化护理措施。在实践中，项目组还聚焦造成MDRPI发生最多的器械进行分析和干预，基线调查时发现造成MDRPI发生的最多器械是一次性气管插管固定器，因气管插管患者长期佩戴一次性固定器装置，且该装置质地硬，易造成口唇部MDRPI。经过实践变革，将气管插管的固定更改为插管24 h内使用一次性气管插管固定器；超过24 h则使用宽胶带固定，从而减少了口唇部MDRPI发生。Shimizu等[9]的研究表示，宽胶带固定气管插管导管优于其他固定装置，与本研究结果相似。经过4轮证据应用，ICU患者MDRPI发生率由24.39%降至2.17%。此外，本研究将MDRPI发生率作为ICU专科护理质量监测的结果指标，使得循证护理和质量改进有机结合，同时从专科护理质量建设的视角来促进证据转化，减少MDRPI发生。

3.2 循证实践提高了护士对MDRPI知识的掌握 护士作为与患者接触最多的人员，其对MDRPI的认知水平，一定程度上决定了对MDRPI预防、识别和处理的能力[10]。研究[11-12]表明，证据与实践者之间存在一定的差距，通过加大证据传播力度，可促进证据成功向临床转化和应用。本研究根据ICU患者MDRPI发生特点设计培训资源包，采用多元化的培训方式，如更符合成人学习特点的工作坊培训，加深了对知识的理解,是对传统培训单向讲授的补充，而线上培训和微视频的形式使护士能够利用碎片化的时间进行学习，极大地提升了ICU 护士对MDRPI预防知识的认知。基线审查时护士MDRPI预防知识总分仅为(50.00±13.66)分，提示护士对MDRPI预防知识掌握不足，经4轮证据应用后，护士MDRPI预防知识总分达到(93.06±5.11)分。可见，循证实践帮助护士从静态陈述性知识向动态程序性知识转化，进而形成外显行为。

3.3 循证实践提高了护士对审查指标的依从性 审查指标作为判断循证行为是否符合最佳证据的依据，是衡量质量改进的重要标准[13]。本研究将各项指标的目标值定为80%，基线审查阶段，仅审查指标9达标，揭示了最佳证据与临床实践的差距。本研究通过障碍因素和促进因素精准分析，推动证据的实施。例如，基线审查中，第1,2条审查指标的依从率分别为53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏医疗器械选择标准及使用规范化流程，护士不清楚医疗器械的选择和使用。循证小组制作器械使用图谱手册，将科室所使用的器械按功能进行分类，同类器械按说明书所涉及的材质成分进行整理，拟定选择的优先顺序，为护士提供参考。第7、10～11条审查指标依从率均为0，由于当前科室缺乏针对性的MDRPI风险评估工具、皮肤清洗剂及保湿霜，导致护士护士不具备实践条件，为此科室引入“ICU患者MDRPI风险评估量表”[5]，同时将pH值平衡的皮肤清洗剂和符合条件的保湿霜制定成信息单，由家属参照自由选择购买，再由护士为患者进行使用，创造了循证实践条件。第1轮证据应用后，护士的依从率得到提升，但仍有部分审查指标依从率较低，例如审查指标3依从率为34.58%,因多数器械护士无权决定去除时间，项目负责人与科主任进行沟通，利用医生晨间查房时间医护共同评估，及时去除不必要的器械。根据每轮证据应用的结果，项目组对依从率未达标的指标进行原因分析，在下一轮应用中重点督促。经过4轮证据应用，14条指标的依从率均达到目标值。因此，循证护理实践为护士提供了科学有效的方法，在证据转化过程中，逐步提高了护士对审查指标的依从率，缩小了最佳证据与临床实践的差距。

4 小结

本研究将前期汇总的MDRPI预防的最佳证据与本院综合ICU情境相结合，提炼证据转化中的障碍因素，拟定并实施相应对策，持续促进证据的有效转化，从而降低了ICU患者MDRPI的发生率，加强MDRPI预防的规范化管理。但因时间、人员等限制，证据应用阶段未能进行大样本的数据收集。建议今后进一步扩大样本量，开展多中心MDRPI预防的循证实践。同时，可进一步探讨运用循证的方法对已发生的MDRPI进行规范化护理。