“ABOVE”模式在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血脂管理中的应用

毛莲，黄伶智，曹莉，张雅怡

(1.中南大学湘雅三医院 护理部,湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅二医院 临床护理教研室，湖南 长沙 410011)

血脂异常是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)发生发展的重要因素之一。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[1]中的动脉粥样硬化硬化性心血管疾病总体危险评估方法，将冠心病患者直接列为极高危人群。据报道[2]，我国极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)达标率仅为6.8%，血脂防治工作不容乐观。目标管理理论是指通过自我控制的管理方式，成员按照目标体系要求制定出个人目标，并尽最大努力实现目标[3]，将目标管理理论应用于护理工作中可提高患者知识掌握程度,实现自我行为改变[4]。为加强冠心病患者血脂管理，延缓疾病发生发展，本研究以目标管理理论作为理论框架，根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[1]，经过专家讨论，构成系统化的评估(assessment，A)+目标设置(objectives,O)+多种方式联动(booklet,video,encourage B-V-E)的血脂优先的“ABOVE”模式，并探析该模式对冠心病患者血脂知信行水平、血脂目标知晓率和自我管理行为的影响，现将研究报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年7-10月，便利抽样法选取长沙市某三级甲等医院心血管内科住院治疗的冠心病患者为研究对象。纳入标准：(1)经冠脉造影证实(至少1支主要冠状动脉狭窄程度≥50%)诊断为冠心病；(2)年龄≥18岁，意识清晰，能理解问卷内容；(3)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)伴有严重并发症或者因严重焦虑、抑郁或其他精神疾病等无法完成问卷调查者；(2)参与了其他血脂管理研究项目者。剔除标准：(1)因身体或心理因素无法完成本研究者；(2)因各种原因失访或主动要求退出。本研究获中南大学湘雅护理学院伦理委员会的批准(E201931)，研究对象均自愿签署知情同意书。为了避免沾染效应，将两组研究对象分别收治在两个病区。将研究对象设为观察组，对照组。本研究以血脂知信行量表中知识维度得分为主要结局指标。采用G*Power 3[5]计算样本量，选择重复测量方差分析，根据傅燕辉[6]的研究结果，设定效应量为0.20，α=0.05，检验效能为0.8，组数为2，测量次数为3，计算出每组样本量为34例。考虑10%的失访率，每组样本量最少为38例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受责任制整体护理，由责任护士对患者进行血脂管理健康宣教，包括戒烟、饮食、运动、服药和定期复查等方面。出院前，视患者掌握情况再次宣教；出院后，每月电话回访。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 构建“ABOVE”模式 本研究基于中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[1]，明确调脂目标，确定治疗性生活方式干预要素和具体控制目标形成“ABOVE”模式初稿，并邀请心血管内科医疗专家、护理专家、护理教育专家、护理管理专家进行讨论，专家纳入标准如下：(1)从事心血管内科医疗/护理、护理教育、护理管理等方向；(2)具有本科及以上学历；(3)中级以上职称且从事该领域≥10年；(4)自愿参与。本研究共咨询11位专家，并根据专家意见进行修订，形成“ABOVE”模式终稿，见表1。

表1 “ABOVE”模式内容及具体操作方法

1.2.2.2 “ABOVE”模式的实施 (1)住院期间：研究者对患者进行心血管病评估，评估内容包括血脂、吸烟、饮食、运动、BMI、腰围、血压、糖化血红蛋白等情况。完成评估后，发放血脂管理科普手册，逐一讲解。在患者更加深入了解血脂管理重要性后，和患者共同制定血脂目标和自我管理行为目标，并推送血脂管理科普视频。首次推送时，与患者共同观看。播放完毕后，采用回教的方式，提问患者以判断其血脂掌握情况。(2)出院前24 h：再次提问患者血脂管理相关知识。如有错误认知，及时纠正患者。(3)出院3个月：每月进行电话随访，提问患者血脂异常相关知识，必要时再次推送视频。询问患者自我管理行为落实情况，并嘱患者返院复查。

1.2.3 评价指标 (1)血脂知识-态度-行为问卷：采用黄鑫[8]研制的血脂知识-态度-行为问卷，该问卷包括知识(9个条目)、态度(4个条目)和行为(8个条目)等3个维度，共21个条目。得分越高，提示对血脂管理的知识、态度和行为越好，总分为0～62分。该问卷的总Cronbach’s α系数0.730，各维度Cronbach’s α系数分别是0.753、0.756和0.642。(2)生理生化指标：包括患者身高、体重、腰围、血压、血脂等生化指标。

1.2.4 资料收集 两组患者住院期间填写一般资料问卷、血脂知信行问卷。研究人员记录疾病临床资料以及生理生化指标。干预后1个月、3个月，患者返院复诊，再次填写血脂知信行问卷。干预后3个月，患者返院复诊，收集两组患者生理生化指标。为保证同质性，所有资料收集均由1名未参与干预实施的研究生完成。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究纳入86例研究对象。研究过程中，观察组在出院后1个月，因行心血管外科手术失访1例；出院后3个月，因电话无法接通失访2例，共失访3例；出院后3个月，对照组3例因电话无法接通而失访，最终共纳入80例患者。年龄34～73岁，平均(58.33±9.74)岁，其中男66例，女14例。有心血管家族史35例；进行过血运重建38例；合并1种疾病以上64例；LDL-C≥1.8 mmol/L 61例；非-HDL-C≥2.6 mmol/L 51例；BMI<20.0 kg/m24例；BMI>23.9 kg/m247例。两组患者在年龄、性别、文化程度、工作状态、婚姻、居住地、家庭月收入、医疗费用来源、能否承担医疗费用病程、心功能分级、心血管家族史、血运重建、合并症、LDL-C、非-HDL-C及BMI等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 两组患者不同时间点血脂知信行水平比较 干预后1个月，血脂知信行量表总得分、知识维度之间的得分差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预后3个月，血脂知信行量表总得分、知识维度和行为维度之间的得分差异均有统计学意义(均P<0.05)。重复测量方差分析结果显示：总得分和知识、行为维度组间效应有统计学意义(P<0.05)，且与时间存在交互效应(P<0.05)；总得分和知识维度时间效应有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点血脂知信行水平的比较分)

2.3 两组干预前后血脂影响因素和生化指标达标率比较 干预后，观察组血脂目标知晓情况、戒烟、每周运动时间、腰围、血压、LDL-C及非-HDL-C达标率均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后血脂管理和自我管理各项指标的达标率比较(%)

续表3

3 讨论

3.1 “ABOVE”模式对冠心病患者血脂知信行水平的影响 本研究结果显示，干预前两组患者血脂知信行量表总得分及各维度得分，均高于傅燕辉等[6]的调查结果，这可能是由于研究开展于大型三级甲等医院，医护人员健康教育工作开展及时有效，加之患者注重身体健康，就医意愿强烈。本研究结果表明，“ABOVE”模式能有效提高患者对血脂的认知水平、帮助转向健康行为方式，且时间因素随着分组的不同而产生变化，并随着时间的变化，总得分和时间维度也会随之变化。与责任制整体护理相比，“ABOVE”模式更具有针对性和系统性。主要表现在以下几个方面：(1)研究者根据对患者进行心血管病危险评估，将可干预的个体化危险因素告知患者和/或家属，并与其一起制定血脂管理具体目标。目标具体化，有助于患者充分认识自己的不良生活方式，从而做出改变；(2)利用血脂管理科普手册和视频对患者不断传授血脂相关知识。患者出院后，通过电话随访收到反馈，最终视患者血脂知识掌握情况再次推送。如此反复，以帮助患者获取知识，提高患者对血脂异常疾病的认识。(3)不断鼓励患者坚持健康的生活方式，树立健康信念。

3.2 “ABOVE”模式对血脂影响因素和生化指标达标率的影响 本研究表明，“ABOVE”模式能有效提高血脂目标知晓率、戒烟、每周运动时间、腰围、血压、LDL-C和非-HDL-C达标率，对低胆固醇饮食和BMI达标率没有显著改善。本研究通过患者参与，共同设定血脂目标的方式提高血脂目标知晓率，并将血脂管理目标逐步分解到戒烟、低胆固醇饮食、运动、BMI、血压等各个分级目标，不断激励患者加强自我管理，转变不良生活方式，实现LDL-C<1.8 mmol/L和非-HDL-C<2.6 mmol/L总目标。既往研究[9]表明，冠心病患者缺乏吸烟有害的相关知识、戒烟意识薄弱、吸烟环境、尼古丁依赖以及吸烟行为和戒烟信念冲突等诸多原因无戒烟意愿，或戒烟后出现复吸，复吸率可高达47%;且受性别、文化程度、自我感受负担和运动恐惧等因素影响致使康复运动知信行水平较低[10]。“ABOVE”模式为患者设置戒烟目标和每周运动时间目标，通过发放血脂管理科普管理手册、推送视频，告知患者吸烟的危害，纠正患者对运动的错误认知,进一步帮助患者有效管理血压。尽管为患者设立了低胆固醇饮食目标，但短时间内难以改变饮食习惯，放弃长期以来形成的摄食行为。研究对象多为湖南人，日常饮食以辣见长，重油重盐，转为清淡的低胆固醇饮食易出现不依从性，且多数患者长期与子女共同居住，共同进餐，家庭成员烹饪方式和饮食习惯存在差异性，不利于患者饮食方式的转变；而BMI干预时间过短，效果不明显。

4 小结

“ABOVE”模式不仅为血脂管理设定目标，而且将自我管理行为目标化、具体化；不仅在住院期间进行管理和健康教育，而且通过视频，将健康教育延伸至院外。“ABOVE”模式可提高冠心病患者血脂知识、行为水平、戒烟、每周运动时间、腰围和血压等自我管理行为的达标率及血脂生化指标达标率。由于课题时间限制，随访时间仅为3个月,下一步将继续对研究对象进行随访，以探索“ABOVE”模式对冠心病患者长期效果。