双相情感障碍中医研究❋

郝闻致， 唐凯锐， 柳辰玥， 侯雅静， 黄俊卿， 梁 媛， 陈家旭,△

(1.暨南大学中医学院方证研究中心， 广州 510632；2.北京中医药大学中医学院， 北京 100029；3.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

双相情感障碍是以抑郁与狂躁交替发作、反复循环为临床特征的精神疾病，具有高致残率与高致死率，是当今重大的精神卫生问题[1-4]。中医对于双相情感障碍的认识溯源于《黄帝内经》，《灵枢·癫狂》云：“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者”[5]，首载躁狂患者可在发病初期内有抑郁的表现，并伴有认知障碍、惊恐、易激惹的临床症状，可能是双相情感障碍的最早记载。笔者结合古籍文献与现代临床研究，将双相情感障碍的中医病因病机及证治研究述评如下。

1 双相情感障碍的中医病名与症状认识

在传统中医研究中，对于双相情感障碍的论述并没有明确的病名，但是其临床症状在“癫狂”“郁证”等疾病中有所涉及[6]。《灵枢·癫狂》载：“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者”[5]，阐释了躁狂患者在发病初期存在抑郁表现，并伴有认知障碍、惊恐、易激惹等临床特征，可能是双相情感障碍的最早记载。后世对于双相情感障碍的研究则以躁狂相与抑郁相的不同临床表现进行立论，揭示了疾病在不同发展阶段典型的临床症状。对于躁狂相的临床表现主要集中在“癫狂”“狂证”等疾病中。《灵枢·癫狂》载：“狂始发，少卧不饥。自高贤也，自辨智也，自尊贵也。善骂詈，日夜不休”[5]，揭示了狂躁相情绪高亢、睡眠与进食减少、激惹易怒的临床特征；“狂目妄见，耳妄闻、善呼者，少气之所生也”[5]，揭示了狂躁期幻听幻视、精神错乱的临床特征；《医碥·杂症·狂癫痫》则云：“狂者，猖狂刚暴，裸体詈骂，不避亲，甚则持刀杀人，逾垣上屋，飞奔疾走，不问水陆，多怒不卧，目直叫呼，时或高歌大笑，妄自尊贵，妄自贤智者是也”[7]，突出了病情严重时患者极端狂躁的临床表现。对于抑郁相临床表现的认识则集中在“郁证”中。元·朱丹溪首倡气、血、痰、火、湿、食六郁学说，指出“郁者，结聚而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣”[8]。《景岳全书·郁证》则论述了怒郁、思郁、忧郁3种郁证的证治，其中“怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食，此以木邪克土，损在脾矣”[9]，阐释在躁狂之后存在倦怠懒言、少食等抑郁相的临床表现。这与双相情感障碍中躁狂相向抑郁相转化的临床特征符合；而思郁、忧郁证治则突出了抑郁相的临床症状，“思郁者，则惟旷女嫠妇，及灯窗困厄，积疑任怨者皆有之。思则气结，结于心而伤于脾也”[9]，“忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类。盖悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺；惊则气乱，恐则气下，必伤肝肾，此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤”[9]，表明患者在抑郁相表现为情绪低落、精神不振、寡言善忘的临床特征。总之，从古籍溯源角度分析，中医对于双相情感障碍在疾病谱上的定义缺失，对其临床症状的描述模糊，主要以情志狂躁错乱为主的“狂证”和以心情抑郁为主的“郁证”作为参考，并没有明确的规范化病名、症状以及病因病机、证候证型的描述，需要基于中医理论进行规范化的阐释。

2 双相情感障碍的中医病因病机研究

双相情感障碍疾病发展过程中狂躁相与抑郁相的转化均与肝气郁结相关，其中躁狂相以肝气郁结、脾虚不运、日久化火、气滞痰凝为主要病机，抑郁相则以肝郁脾虚、痰气郁结为主。多怒为狂，怒为肝之志，双相情感障碍躁狂相有明显的急躁易怒、易激惹的临床表现，其核心症状与肝郁气滞、肝火上炎病机相符。《明医指掌·狂证》在论述狂证病因病机言：“或因大怒，动其肝风；或因大惊，动其心火；或素有痰，卒为火升，升而不降，壅塞心窍神明”[10]，揭示了躁狂与肝阳上亢、气滞痰凝相关。张景岳则言：“狂病多因于火。或谋为矢志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪”[9]，揭示了肝气郁结、日久化火、肝气上逆为躁狂的基本病机。双相情感障碍抑郁相的病因病机则以肝郁脾虚、痰气郁结为主。陈无择《三因极一病证方论·三因篇》云：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所困”[11]，强调情志之为病，多为郁极而发；赵献可在《医贯·血证论》则进一步言“凡郁皆肝病也”[12]，阐明了肝郁在郁证中的关键作用。值得注意的是，双相情感障碍具有躁狂和抑郁常反复循环、交替往复的临床特征，属于中医阴阳转化范畴，而肝体阴而用阳，以阴血为体，阳气为用，肝的疏泄功能失司往往会导致人体气血阴阳的逆乱，致使疾病的发生。《医碥·杂症·郁》云：“百病皆生于郁，盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒则皆肝木之病矣。故曰知其要者，一言而终。[7]”现代医学研究也表明，双相情感障碍病因病机与情志以及肝的疏泄功能失司密切相关。张岚亭[13]对于双相情感障碍中医脉图参数特征的研究证实双相情感障碍发作患者的脉象近于弦脉，反映出双相障碍发作期符合肝郁气结的病理机制。崔界峰等[14]对155例双相情感障碍患者七情病因的分析表明，七情中忧和怒是导致双相情感障碍的主要致病因素，其中怒与躁狂相联系密切；忧与抑郁相联系密切，表明肝在双相情感障碍中关键的致病作用。尹冬青等[15，16]则对13372例双相情感障碍患者进行临床观察以及运气分析研究，研究证实双相情感障碍患者躁狂相和抑郁相发作的先天本质为阳气郁遏，与厥阴风木相关，进一步揭示了肝的生理功能失调与双相情感障碍的关系。

3 双相情感障碍的中医证候分类研究

鉴于双相情感障碍在中医古籍中并非以独立疾病的形式存在，故其中医的证候证型分析在古代文献中鲜有报道，而是以现代的临床研究为主。证素是证的基本要素，是根据证候而辨识疾病变化发展的本质，主要指辨证所确定的病位和病性。对于双相情感障碍证素的研究证实，肝、脾是双相情感障碍主要的病位证素，气、火是双相情感障碍主要的病性证素。朱虹等[17]对174例双相情感障碍患者进行中医证素特点的初步探索，对聚类分析得出的中医病位证素和病性证素分布频率进行分析发现，心(165次占94. 8%)、肝(153次占87.9%)、脾(141次占81%)为主要的病位证素，火热(171次占98.3%)、阴虚(148次占85.1%)、气滞(140 次占80.5%)为主要的病性证素。曹欣冬等[18]对115例双相抑郁患者进行中医证素分析，发现双相抑郁组涉及的病位证素中肝占比86.1%，脾占比82.6%，心占比48.7%，胃占比46.1%，胆占比41.7%，肾占比32.2%，其中肝脾所占比例权重最大，为双相情感障碍主要的病位证素。对于证型的研究也表明，肝脾功能失调、肝郁脾虚是双相情感障碍主要的证型。李思聪等[19]基于482例双相情感障碍患者进行中医证型比较研究指出，双相障碍患者出现最多的6个证型分别为痰火内扰、肝郁脾虚、气滞血瘀、心肾不交、肝胆湿热、肝肾阴虚等，其中肝郁脾虚患者思维形式障碍、抑郁情绪、躯体形式障碍和双相情感障碍评估总分的平均值最高。曹欣冬等[18]对115例双相抑郁患者进行中医证型分析证实，双相抑郁组主要证型为肝郁脾虚型(33.0%)、脾虚湿盛型(16.5%)、脾肾两虚型(11.3%)，这与双相情感障碍患者之前的中医证型研究相印证。何新芳等[20]基于60例双相抑郁患者进行复合证型的判定也证实了类似的结果，研究表明肝郁脾虚证和痰气郁滞证为双相抑郁患者的主要证型，其中肝郁脾虚证尤为突出。综上所述，从中医证候角度进行分析，现代临床研究对于双相情感障碍的中医证候认识表明，肝脾是双相情感障碍主要的病位因素，肝郁脾虚为双相情感障碍主要的中医证型，揭示了肝脾功能失调在双相情感障碍中的关键作用，对于指导临床实践具有重要意义。

4 双相情感障碍的中医治疗

双相情感障碍的中医治疗目前并无规范化的临床路径，主要还是结合“狂证”与“郁证”的方药论治以及疾病发展过程中躁狂相与抑郁相的临床表现对症治疗。在双相情感障碍的躁狂相治疗中，李一花等[21]采用通窍活血汤加味联合双心境稳定剂发现，药物联用针对于躁狂发作疗效确切，可以短时间内改善躁狂症状且安全可靠。占翠芹等[22]则采用中西药联合用药，以加味通窍活血汤联合丙戊酸盐治疗双相情感障碍躁狂发作，也取得了较好的临床治疗效果。刁建炜等[23]选用防己地黄汤联合喹硫平治疗双相情感障碍躁狂发作病，可以有效改善病人认知功能，降低病人血清炎性因子，提高临床疗效。对于双相情感障碍抑郁相的治疗，目前临床研究也集中在中西医联合用药。何新芳等[24]采用电针结合耳穴埋针治疗双相情感障碍抑郁患者，电针结合耳穴埋针可以发挥心境稳定的治疗作用。倪燕飞等[25]采用枣仁安神胶囊联合碳酸锂治疗探究对双相情感障碍维持期失眠患者睡眠质量及生活质量的影响，发现中西药联用可有效改善失眠，同时改善焦虑、抑郁等负向心理，从而提高患者的生活质量，且不良反应少。党庆宏等[26]则采用加味甘麦大枣汤联用星状神经节阻滞术治疗双相情感障碍抑郁发作，缓解了病人的临床症状。张丹璇等[27]则采用升阳益胃针法治疗双相情感障碍，改善了患者心身症状,降低了药物不良反应。医家在当前双相情感障碍的中医治疗中取得了一定的进展，但是仍未实现疾病全程的辨证施治。存在的问题主要表现为针对于双相情感障碍抑郁相与躁狂相治疗的割裂，即临床只是注重于对于当前症状的缓解，在治标的基础上尚无法治本。

治病求本，疾病的证候病机是疾病治疗的根本[28]。事实上，无论是从疾病的病机本质还是疾病发展的动态把握，肝郁脾虚证都是双相情感障碍的核心病机，也是治疗之本。从疾病证本质层面探究，中医针对于疾病的治疗是以证为基础，法随证立，方随法出。“证”是由证候与病机组成的统一体，即证候是证之外候，是病机的证据，病机是证的内在本质，是证候的根源[29]。在临床诊疗过程中，由于证候与病机的复杂性，常出现相同病机所引起的相反症状的情况。如侯雅静等[30，31]发现，肾阳虚证可以导致多尿、少尿，脾气虚证可以导致消瘦或肥胖等相反的临床症状。肝郁脾虚证是对人体情志、消化、心理等系列症状和体征的综合概括，其病理生理和生化基础改变较为复杂[32]。肝郁脾虚病机的变化可以引起肝郁脾虚证出现不同症状，出现情绪低落与情绪亢奋，即抑郁与躁狂相反的临床症状。肝主疏泄，藏魂运血，肝气以调达为畅；肝疏泄失职，可使得脏腑经络诸气机出现郁滞或逆乱[33，34]。脾主运化，其气主升生化气血；脾运化失司，则气血痰湿等诸病由生。肝气郁结则悒悒寡欢、善太息，日久影响脾气使之郁结；木不疏土，表现为腹胀、食少，这与双相情感障碍抑郁相的临床症状相符合；肝气疏泄太过则情绪不稳、激动易怒，且气机逆乱，横逆侮土，不思饮食，这与双相情感躁狂相相印证。而从疾病发展的动态即证候的时空变化而言，肝郁脾虚贯穿于双相情感障碍疾病发展的始终。双相情感障碍疾病进展的初期先是以肝气郁结、情志不舒为主，即“狂始生，先自悲也”；而肝郁日久，一方面气郁化火，急躁易怒，向“多怒为狂”转化，同时伴随肝气横逆脾胃，导致“少卧不饥”，出现脾胃功能失调的临床症状；在躁狂相之后，双相情感障碍疾病又表现出大怒之后的精神涣散以及抑郁症状，此时肝气逆乱而衰，肝不助脾、脾虚运化无力，表现为“及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠或为少食，此以木邪克土，损在脾矣”的肝郁脾虚之象。因此，从临床症状与中医证候的角度分析，针对于双相情感障碍患者，以肝郁脾虚作为主要证候进行施治具有重要的临床意义。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁、养血健脾的功效，为调和肝脾的经典名方。《古今名医方论·逍遥散》云：“肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺、下行则郁、郁则火动，而诸病生矣……方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也。独柴胡一味，一以厥阴报使，一以升发诸阳”[35]，阐述了逍遥散疏肝解郁、养血柔肝之要。基础与临床研究证实，逍遥散具有良好的双相调节作用，既可以抗抑郁又可以抗焦虑，对于焦虑病、抑郁症等精神疾病有确切的治疗作用[36-38]。方随法出，法随证立，结合双相情感障碍的中医证候研究表明，逍遥散可以拓展其适应症，应用于双相情感障碍的临床治疗。特别是在缓解期与抑郁相作为主要治疗用药，疏肝解郁、顾护脾胃，延长由抑郁相到躁狂相的转化时间，甚至避免疾病传变；在躁狂相的治疗则应使用逍遥散养血柔肝之法，圆机活法，临证加味，酌加丹皮、栀子清心降火，解郁化火、柔肝健脾。李强等[39]使用卡马西平与逍遥散合用治疗双相情感障碍，通过随机双盲安慰剂对照临床研究证实，逍遥散治疗双相障碍有效。

5 总结与展望

双相情感障碍具有高致残率与高致死率，是当前临床精神疾病治疗中亟待解决的难点。从中医古籍溯源来看，双相情感障碍病没有规范化的病名、病因病机与证候，不利于指导临床用药，因此基于临床真实样本，采用还原论、系统论构建双相情感障碍规范化的病名、症状、病机、证型，对于疾病的临床治疗与中医的理论创新具有重要意义。从中医治疗的视角来看，针对于双相情感障碍的现代中医临床研究表明，情志与肝脾功能失调是疾病的主要致病因素，肝脾是疾病主要的病位因素，肝郁脾虚证为疾病的核心证候，贯穿于双相情感障碍疾病发展的始终。方随法出，法随证立，结合双相情感障碍的中医证候研究以及前期基础与临床研究证实的逍遥散所具有良好的双相调节作用，表明逍遥散可以拓展其适应症，指导双相情感障碍的临床治疗。