多普勒超声在评估不同分娩方式女性盆底结构中的应用

黄红燕，杨璞，周国瑜

(中山市博爱医院超声科，广东 中山 528402)

完整的盆底结构是维持女性正常盆底功能的基础。盆底结构的损伤分为两个方面：一方面是直接机械损害，另一方面是由阴部神经损伤引发的去神经损害及神经萎缩从而导致盆底肌肉的间接损伤。妊娠和分娩是破坏盆底结构的最主要因素，会引起不同程度的盆底功能障碍[1]。

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)的主要临床表现为盆腔器官脱垂、大小便失禁、直肠膨出等症状，虽不构成生命威胁，但发病率高，严重影响产妇生活质量和身心健康[2～3]。积极检查并诊断盆底结构异常状况，对于改善产后预后具有重要的意义。超声检查安全、无辐射、对人体危害小，且能实时、动态呈现盆底结构的解剖信息，可为盆底疾病的诊疗提供依据[4-5]。其中多普勒彩超对于一些特殊部位的检查范围更广，图像更清晰，观察更明显。本研究旨在探讨多普勒超声在评估不同分娩方式女性的盆底结构的应用效果，以便早期发现盆底结构变化，从而为产后盆底功能疾病诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)纳入标准：①首胎单胎，盆底超声时间为产后6～8周；②病例资料完整，产妇知情同意。

(2)排除标准：①二次剖宫产者；②单次多胎；③产后大出血；④合并围产期并发症；⑤便秘、盆底脱垂及其他盆底疾病者；⑥不能有效缩肛及Vasalva动作者。

选择2019年1月至2021年3月我院收治的120例不同分娩方式的产妇作为研究对象，其中自然分娩组60例，剖宫产组60例。自然分娩组年龄20～35岁，平均年龄(25.22±3.17)岁；孕周38～41周，平均孕周(39.87±1.52)周。剖宫产组年龄20～36岁，平均年龄(26.08±2.96)岁；孕周38～41周，平均孕周(39.92±1.60)周。两组产妇年龄、孕周等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器及方法

1.2.1超声仪器 采用美国GE公司Voluson 730 Pro V彩色多普勒超声诊断仪进行检测，频率设置5～9 MHz，三维容积探头。

1.2.2检查方法 产妇检查前排空膀胱[6]，取截矢位面，双腿自然分开，暴露会阴部位。在三维容积探头表面涂上耦合剂，将探头置于两侧大阴唇之间正中矢状面位置并紧贴，显示出盆底冠状切面，观察平静状态及Vasalva动作状态下的耻骨联合、尿道、膀胱、阴道和肛管结构。检查由两位高资历超声医师共同完成并取得一致结果。

1.3 观察指标

比较平静状态和Vasalva动作状态下，两组产妇肛提肌裂孔、耻骨直肠肌厚度、膀胱颈移动度及盆腔器官异常情况。盆腔器官异常的超声诊断标准[7]：盆腔器官脱垂、直肠膨出、大小便失禁及耻骨直肠肌撕裂等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组产妇肛提肌裂孔检测结果比较

自然分娩组平静状态和Vasalva动作状态下肛提肌裂孔左右径、前后径均大于剖宫产组(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇肛提肌裂孔检测结果比较

2.2 两组产妇耻骨直肠肌厚度检查结果比较

自然分娩组平静状态和Vasalva动作状态下左侧、右侧耻骨直肠肌厚度均小于剖宫产组(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇耻骨直肠肌厚度检查结果比较

2.3 两组产妇膀胱颈移动度及盆腔器官异常检查结果比较

自然分娩组膀胱颈移动度大于剖宫产组，盆腔器官异常率高于剖宫产组(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇膀胱颈移动度及盆腔器官异常检查结果比较

3 讨 论

FPFD作为产后最常见并发症，其发生机制与腹腔压力及盆底支持系统抗衡失衡有关[8]。随着孕周的增加，妊娠期女性体内激素水平不断变化，子宫总重量和腹内压力也逐渐加大，故盆底肌受到影响，导致张力出现下降[9]。盆底结缔组织具有支撑作用，在外力作用下比其他组织更易发生变形，影响其承载能力，从而造成盆底结构及功能的改变，导致在分娩过程中出现盆底肌肉纤维损伤、神经损坏及会阴撕裂伤等现象，最终出现盆底功能障碍[10]。

临床上诊疗产后盆底结构多采用磁共振成像(MRI)和超声检查。MRI虽然能表现盆底结构状况，但无法实现动态观察，且检查时间长、诊断费用高，不利于大规模使用[11]。盆底超声不仅能动态观察盆底结构，而且还具有分辨率高、操作简单、省时、费用低等优点。彩超包括脉冲多普勒、连续多普勒和彩色多普勒血流图像等[12～13]，其中以多普勒彩超运用最为广泛，此法利用多普勒效应原理，当声源与接收体(即探头和反射体)之间有相对运动时，回声频率有所改变，这种频率变化称之为频移，临床上可根据频移的不同进行诊断。

本研究结果显示，自然分娩组平静状态和Vasalva动作状态下肛提肌裂孔左右径、前后径均大于剖宫产组，左侧、右侧耻骨直肠肌厚度均小于剖宫产组，提示自然分娩对肛提肌裂孔与耻骨直肠肌的影响效果更为显著，且膀胱颈移动度和盆腔器官异常率均高于剖宫产组。谢生蓉[14]、迪丽拜尔·安外尔[15]等报道结果显示，自然分娩过程中，盆底肌过度拉伸和扩张状态是静息状态下的1.5倍左右，且提肛肌受损、耻骨肌变薄或撕裂损伤是导致产后盆底功能障碍的关键因素[16]，可见分娩方式对产后盆底结构和功能具有不同程度的影响。

有研究提示Vasalva动作会对肛提肌孔与耻骨直肠肌产生明显影响[17～18]。本研究结果也显示，两组Vasalva动作状态下肛提肌裂孔左右径、前后径均大于平静状态，耻骨直肠肌厚度均小于平静状态。本研究中自然分娩组膀胱颈移动度大于剖宫产组，盆腔器官异常率高于剖宫产组，也提示自然分娩对于产后盆底功能的影响更为明显，这与同段丽等[19]、唐新旺[20]的报道一致，但本研究创新之处在于把膀胱颈移动度和盆腔器官异常相联系，说服力更强。不过本研究存在样本量较小，随访时间较短等不足之处，仍需进行大样本长时间的研究以验证结论。

综上所述，相较于剖宫产，自然分娩对产后产妇盆底结构和功能产生影响更为明显，多普勒超声可全方位反应不同分娩方式对盆底结构损伤的影响，为产后盆底功能障碍产妇预后指导提供依据。