血液透析配合HP方案对慢性肾衰竭患者钙磷代谢及炎性因子表达的影响

许自胜

南京银城康复医院肾内科，江苏南京 210000

慢性肾衰竭并非一种具体的疾病类型，而是各种因素引起的进行性肾损伤，可导致肾脏萎缩，功能受损，疾病的出现与肾小球肾炎、肾小球动脉硬化、糖尿病肾病、遗传性肾脏病、解热镇痛药使用史和重金属接触史相关，疾病发生后，可导致患者出现恶心呕吐、贫血和钙磷代谢紊乱症状[1-2]。目前临床多用血液透析方案治疗该病，其是肾脏替代疗法的一种，在提高患者生存率方面起重要作用，但慢性肾衰竭患者肾功能严重受损，仅行血液透析改善炎症状态作用不明显[3-4]。血液灌流（hemoperfusion，HP）属于血液净化技术，可对血液中无法被清除的代谢废物、毒素和药物予以净化，与血液透析联合使用，可有效清除慢性肾衰竭患者体内大分子毒素[5]。目前临床已有多位学者将血液透析和HP 方案联合应用至慢性肾衰竭患者的治疗中，但联合方案对患者钙磷代谢和炎症因子水平的作用尚未明确。基于此，该次研究选取2020 年1 月—2021 年11 月南京银城康复医院收治的60 例慢性肾衰竭患者，对比血液透析和血液透析联合HP方案的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取本院收治的慢性肾衰竭患者60 例为研究对象，按照随机数表法均分。对照组患者30例，男17 例，女13 例；年龄42～80 岁，平均（65.21±2.44）岁；病程2～10 年，平均(5.78±1.16）年；致病原因：14 例慢性肾炎，10 例糖尿病，6 例高血压肾病。观察组30例，男15例，女15例；年龄45～80岁，平均（64.78±2.72）年；病程3～8 年，平均（5.92±1.24）年；致病原因：16例慢性肾炎，7例糖尿病，7例高血压肾病。该研究经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均被确诊为慢性肾衰竭[6]；②年龄40～80 岁；③对研究中所用治疗方案均可耐受；④1 个月内未使用免疫抑制剂。排除标准：①重要脏器功能受损者；②其他原因所致肾功能损伤者；③现行其他治疗者；④合并急性感染者或免疫系统疾病者。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

对照组患者采用血液透析疗法治疗，所用仪器包括透析机和纤维透析器，参数设置：透析液流量为500 mL/min，血流量180～200 mL/min，透析4 h/次，3次/周。观察组联合应用血液透析和HP 方案，使用一次性血管灌流器，予以500 mL 生理盐水冲洗灌流器和管路，冲洗的过程中排气，串联血管灌流器和血液透析器，使用肝素生理盐水2 000 mL行闭路循环，时长为30 min，另用500 mL 生理盐水排尽肝素，血流速度为100～200 mL/min，共治疗2 h，撤去灌流器；按照对照组同样的方式进行血液透析治疗，每次透析治疗时间为2 h。

1.4 观察指标

1.4.1 毒素清除效果对比于术前和术后1 个月后各抽取空腹状态下静脉血3～5 mL，以3 000 r/min的速度离心处理，时长和半径分别为10 min 和12 cm，将收集到的上层清液作为待测标本，于-80℃的冰箱内存放；经酶联免疫吸附试验测定血肌酐和血尿素氮水平，另用胶乳增强免疫比浊法测定β2-微球蛋白水平。

1.4.2 钙磷代谢情况对比取空腹静脉血离心处理，使用全自动生化分析仪测定血磷（酶法）和血钙（络合滴定法）水平，计算钙磷乘积。

1.4.3 炎症因子水平对比采集空腹血清，离心处理后，经全自动生化分析仪测定C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 和降钙素原水平，所用检测方法依次为免疫比浊法、放射免疫法和胶体金比色法。

1.4.4 营养状态对比按照上述方式采集空腹血清，使用全自动生化分析仪测定血红蛋白（比色法）、转铁蛋白（胶体金法）、总蛋白（双缩脲法）和白蛋白（溴甲酚绿法）水平。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组毒素清除效果对比

治疗前，两组毒素水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血肌酐、血尿素氮和β2-微球蛋白水平更低，与对照组各项指标对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者毒素清除效果对比(±s)

表1 两组患者毒素清除效果对比(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值血肌酐（µmol/L）治疗前978.21±112.45 986.27±115.24 0.274 0.785治疗后616.72±90.16 502.18±72.56 5.421＜0.001血尿素氮(mmol/L）治疗前32.21±5.12 31.56±4.78 0.508 0.613治疗后15.24±2.18 12.72±1.54 5.171＜0.001 β2-微球蛋白（mg/L）治疗前40.78±8.12 41.24±7.56 0.227 0.821治疗后22.48±4.16 18.64±3.72 3.769＜0.001

2.2 两组钙磷代谢对比

治疗前，两组患者血磷、血钙和钙磷乘积对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血钙水平上升，血磷与钙磷乘积下降，观察组各项指标与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者钙磷代谢对比(±s)

表2 两组患者钙磷代谢对比(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值血磷（mg/dl）治疗前7.27±0.78 7.36±0.72 0.464 0.644治疗后6.72±0.54 4.21±0.32 21.902＜0.001血钙（mg/dl）治疗前7.18±1.12 7.32±1.16 0.476 0.636治疗后7.76±1.32 8.72±1.18 2.970 0.004钙磷乘积(mg2/dl2)治疗前56.72±4.18 55.18±3.54 1.540 0.129治疗后44.21±3.48 38.24±4.12 6.063＜0.001

2.3 两组炎症因子水平对比

两组患者治疗前各项炎症因子水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 和降钙素原水平下降，观察组各项指标水平更低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平对比(±s)

表3 两组患者炎症因子水平对比(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值C反应蛋白(mg/L)治疗前14.78±2.16 15.21±2.27 0.752 0.455治疗后11.21±1.24 8.72±1.32 7.530＜0.001肿瘤坏死因子-α（pg/mL）治疗前20.72±4.54 20.21±4.21 0.451 0.654治疗后12.45±1.76 8.34±1.18 10.624＜0.001降钙素原(ng/mL）治疗前11.78±0.32 11.82±0.28 0.515 0.608治疗后8.36±1.21 6.98±1.16 4.509＜0.001

2.4 两组营养状态对比

治疗前，两组各项营养指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白和白蛋白水平更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者营养状态对比[(±s)，g/L]

表4 两组患者营养状态对比[(±s)，g/L]

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值血红蛋白治疗前75.42±6.18 74.54±6.72 0.528 0.600治疗后84.56±5.56 90.21±5.27 4.040＜0.001转铁蛋白治疗前1.82±0.36 1.78±0.32 0.455 0.651治疗后1.98±0.24 2.32±0.27 5.155＜0.001总蛋白治疗前55.12±4.45 54.68±4.21 0.393 0.695治疗后62.58±3.72 70.51±4.18 7.762＜0.001白蛋白治疗前28.54±2.72 28.78±2.81 0.336 0.738治疗后30.16±2.15 33.12±1.72 5.888＜0.001

3 讨论

生活方式改变和社会压力增加使得慢性肾衰竭发生率明显上升，该疾病发生发展受多种因素影响，疾病发生后，可使得患者水电解质紊乱，影响机体毒素清除效果，对现代人生命安全有严重影响，也可带给患者所在家庭沉重的经济负担[7]。

血液透析是常用的治疗方案，可替代部分肾脏功能，对体内毒素予以清除，维持水电代谢平衡，对患者临床症状有明显的改善作用，但该方式仅能对体内分子量不足500 kD 的毒素予以清除，对β2-微球蛋白等大分子毒素的清除效果并不十分理想，而大分子的存在可影响患者神经和循环系统，引发相应的并发症[8-9]。不仅如此，血液透析疗法对大分子炎性介质，如C 反应蛋白、降钙素原和肿瘤坏死因子-α 的清除效果一般，患者普遍处于微炎症状态，原因在于慢性肾衰竭患者本身肾脏功能受损明显，难以有效清除体内炎性因子，毒素、微生物和体内化学物质可经透析膜参与到血液循环中，引起炎性介质释放，导致慢性炎症性反应，或是促进原有炎症病变进一步发展[10-11]。钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭患者常见的并发症之一，通常情况下，机体通过甲状旁腺激素-维生素D 轴对血钙与血磷水平进行调节，促进钙磷代谢，慢性肾衰竭患者肾功能衰退过程中，可减弱甲状旁腺激素-维生素D 轴功能，导致血钙水平下降，血磷水平上升，引起钙磷代谢紊乱[12-13]。HP 方案在体外循环作用中发挥作用，将血液引入装有吸附量大、速度快和相容性好的灌流器中，在吸附与过滤功能的作用下，对毒素予以清除，再将被净化的血液回输至患者体内，实现血液净化。该方式以大孔高分子聚合物为吸附剂，可用来清除β2-微球蛋白等血液透析无法清除的大分子或中分子，但清除小分子毒素效果一般[14]。因此，临床多将两种方式联合对慢性肾衰竭患者进行治疗。文中数据显示，观察组血肌酐、血尿素氮和β2-微球蛋白水平更低，可见血液透析和Hp 方案联合应用，可对大小不同的毒素予以清除，可明显提高血液净化效果。观察组血钙水平为（8.72±1.18）mg/dl，高于 对 照 组，血 磷（4.21±0.32）mg/dl 和 钙 磷 乘 积（38.24±4.12）mg2/dl2优于对照组（P＜0.05），原因在于HP 方案可对FGF-23 等物质予以吸附，对维生素D 缺乏状态改善作用明显，可在此基础上对高磷血症进行控制与治疗。然而仅通过HP 方案无法清除所有的毒素，需与血液透析联合使用，才能提高治疗效果[15]。学者陈昕等[15]予以40 例尿毒症患者血液透析与血液灌流联合方案，设置为试验组，与仅行血液透析的对照组比较，患者血钙升至（2.46±0.42）mmol/L，血磷降至（1.64±0.19）mmol/L，对比差异有统计学意义（P＜0.05）；学者丘万星[16]发现，在慢性肾衰竭患者维持性血液透析治疗中联合应用血液透析和血液灌流，患者钙磷乘积降至（57.5±3.2）mg2/dl2，明显低于对照组的（61.32±5.2）mg2/dl2，证实了血液透析和血液灌流联合应用在对肾脏疾病患者钙磷代谢紊乱的调节作用。

通常情况下，慢性肾脏病患者肾小球滤过率在60 mL/min以下时即可出现营养不良，需要对营养状态予以监测。慢性肾衰竭患者血红蛋白和血清白蛋白水平明显下降，蛋白质摄入不足可导致低蛋白血症的发生，加上炎症反应的存在，可增加营养不良程度。血液透析和HP方案联合应用，可对不同大小的有害物质予以清除，避免有害物质在体内蓄积；也可将毒素清除范围扩大，进而减轻炎症反应，改善营养不良状态。文中数据显示，观察组血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白和白蛋白水平均高于对照组（P＜0.05），提示血液透析和HP 方案联合，可减少炎症因子释放，改善营养状态。张林昊等[17]的研究结果显示，血液透析和血液灌流联合使用1 个月后，患者C 反应蛋白水平为（10.43±1.48）mg/L，肿瘤坏死因子-α 为（3.56±2.49）ng/mL，降钙素原为（6.04±0.58）ng/mL，低于对照组的（15.40±1.34）mg/L、(5.76±0.64）mg/mL、（9.59±1.26）mg/mL，再次验证了文中观点。

综上所述，予以慢性肾衰竭患者血液透析联合HP方案，对毒素清除效果好，可改善钙磷代谢，减少炎症因子释放，对机体营养状态改善作用明显，可推广。