眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术对瘢痕性下睑外翻的治疗效果研究

杜兴隆，江 艳，方庆伟，张远其，杨冠龙

（1.贵州医科大学附属乌当医院整形美容科，贵州 贵阳 550000；2.郑州大学第二附属医院医疗美容科，河南 郑州 450000；3.温州市天宁医院烧伤整形科，浙江 温州 325000；4.州市第一人民医院创面修复科，河南 郑州 450000）

瘢痕性下睑外翻（cicatricial lower eyelid ectropion）是一种由于睑缘离开眼球，部分或全部下眼睑结膜或球结膜向外显露的异常状态，比较严重的下睑外翻常常会导致患者眼睑闭合不全，其主要发病原因一般是外伤、感染导致患者眼睑周围皮肤软组织缺失后再经过愈合而形成的。轻度的下睑外翻一般影响不大，而重度的下睑外翻则是整个眼睑向外翻转，并暴露出结膜和角膜，眼睛比较容易受到外界刺激而出现疼痛、结膜充血、肥厚等症状，患者常感觉角膜干燥，严重者则患上暴露性角膜炎，甚至影响视力。该病继续进展不但影响美观，还会继发眼睛溢泪、干眼症等。目前该病治疗方法主要有常规手术和眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术，常规手术由于手术时间长，创口大，术后常有并发症发生，临床应用有局限性，不仅如此患者需常年在结膜囊内涂抹抗生素眼膏防止眼球干燥，因此会给患者生活带来诸多不便。而眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术近年来在临床上被广泛使用，这种手术时间短，创口小恢复快，能够很好的增加患者下睑的水平张力，而且术后效果更好，不容易复发。基于此，本研究选取28例瘢痕性下睑外翻患者作为研究对象，探讨眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术对该病的治疗有效率和并发症发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月30日-2021年4月30日我院收治的28例瘢痕性下睑外翻患者作为研究对象，根据随机数字表法分为常规组和治疗组，各14例。其中常规组男8例，女6例；年龄18～57岁，平均年龄（42.67±4.79）岁。治疗组男9例，女5例；年龄18～56岁，平均年龄（42.79±4.90）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理会批准，所有患者均知情同意且签署知情同意书

1.2 纳入标准 ①治疗依从性均较高；②临床资料齐全；③能够和医生正常交流。

1.3 排除标准 ①中途无故退出此次研究；②存在精神疾病；③存在急性慢性感染疾病的患者；④有严重凝血功能障碍；⑤有肝肾功能严重障碍的患者；⑥肿瘤患者；⑦自身免疫疾病。

1.4 手术方法 对照组实施常规手术治疗，在患者瘢痕两侧切出一个三角形皮瓣，皮瓣高度根据下睑外翻程度而定，切开夹角务必小于60°，将皮下组织分离，切出创面内部多余瘢痕组织，将一些导致外翻的牵引力松懈；之后分离创面四周皮下组织，缝合V型皮瓣下角成Y型，缝合。

治疗组实施眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术进行治疗，先给予患者全身或局部麻醉，在保留睑板部轮匝肌的前提下在睫毛下1.0～2.0 mm切开皮肤，并实施皮下锐性分离；之后显露眼部皮肤软组织缺损范围，在超过睑板下缘边后，沿着肌肉深的一面继续朝尾侧端分离，指导挛缩的瘢痕组织彻底松懈。如果有下睑退缩的患者，还需松解眼睑中层（眶隔及睑囊筋膜）或眶骨膜的瘢痕粘连；针对下睑缩肌断裂、分离的患者，修复之后实施外眦睑板条技术行外眦锚着术，并将睑板缩短5.0～8.0 mm，利用4-0针PDS线固定外眦于比健侧略高的眶骨膜上，将外翻且移位的下睑复位，后结合患者眼部软组织缺损范围和上睑皮肤松弛情况选择皮瓣供区。若内外眦缺损均较大，选取双侧蒂皮瓣；若缺损邻近内眦，选取鼻侧蒂眼轮匝肌皮瓣；若缺损邻近外眦，选取颞侧蒂眼轮匝肌皮瓣；若是上睑皮肤松的老年患者，选取上睑部位作为供区设计皮瓣；若创面皮肤缺损大于上睑能提供的皮肤范围时，选取颞侧眼轮匝肌蒂皮瓣或鼻侧眼轮匝肌蒂皮瓣。针对上睑部位肌蒂皮瓣选取，需切开上睑皮肤和眼轮匝肌，于远端掀起眼轮匝肌后，在其深面分离，蒂部保留全层肌肉。若要分离颞侧眼轮匝肌蒂皮瓣，皮瓣中、远端只保留皮下组织，在颞浅筋膜表面分离，防止损伤面神经，邻近蒂部时在眼轮匝肌深面分离，保留充足的蒂部肌层，并充分松解蒂部周围组织，避免旋转时蒂部张力过大而影响血供。上述操作结束后彻底止血，以6-0可吸收线缝合皮下组织，7-0缝合表皮；之后适当包扎，防止蒂部受压迫。供区直接缝合即可，受区留置负压引流片保存24～48 h。患者术后72 h内口服抗生素，1 d后换药，同时观察患者皮瓣血液情况，眼睑闭合程度、肉芽增生程度等。

1.5 观察指标 比较两组临床疗效以及并发症发生率。

1.5.1 临床疗效 术后1、3、6、9月积极回访，观察患者眼睑形态、功能和复发情况。依据WHO编制的关于瘢痕性下睑外翻治疗的相关标准判定：经过治疗后患者的下睑外翻情况完全消失，临床症状和体征显著改善为显效；经过治疗后患者的下睑外翻情况基本消失，临床症状和体征基本改善为有效；经治疗后患者的症状及无改善甚至恶化为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5.2 并发症 包括视物模糊、眼角处眼睑肿胀、术后瘢痕、感染。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组治疗有效率比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生率比较 治疗组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕性睑外翻主要是因为患者眼睑内外层结构发生改变，眼睑附近的瘢痕组织牵拉导致的睑外翻，外伤、烧伤、感染等都会导致眼睑在外力的作用下翻转，最终眼睑垂直方向的浅层组织缺损。睑外翻的程度可分为轻度、中度和重度，其中重度是指整个睑结膜完全翻转，眼睛下穹隆消失不见；中度是指睑结膜外翻但是下穹隆仍在；轻度是指眼睑和眼球分离。轻度的瘢痕性睑外翻尚且无需手术，可通过睑板前注射玻尿酸、脂肪填充、点阵激光结合5-Fu局部瘢痕作早期治疗。而中重度的患者必须手术治疗，主要原理是通过手术将眼睑浅层垂直长度加长，去除该方向的牵拉力量，虽然局部皮瓣是一种比较好的办法，但是针对严重的患者还需要植皮手术。在临床操作过程中，局部皮瓣长宽比例等常常受限。眼轮匝肌蒂皮瓣肌肉的血运丰富，皮瓣长宽比可达到5∶1，且转移方式灵活，因此成为治疗瘢痕性睑外翻最佳方法。一般来说，大部分瘢痕性下睑外翻的患者主要是眼睑浅层组织消失，但是有部分年纪大的患者其眼睑肌肉松弛、还合并有下眼睑退缩，此类患者的下睑张力也很弱，因此加强患者垂直方向的张力至关重要，而通过垂直方向牵拉，部分患者早期也有不同程度的复发，因此需要借助皮瓣转移结合下睑水平张力来预防复发。

外眦锚着术主要是为了保证眼睑在外眦能够固定牢固，外侧睑板条技术就能够很好地固定外眦，该技术通过缩短患者外眦进而收紧下睑缘，也有支撑下睑的作用。在对于老年性睑外翻以及麻痹性睑外翻的治疗中，就是通过缩短下睑来增加下睑水平方向张力的方法，这个方法也可以用于矫正下睑水平张力，经典手术是 Kuhnt-Szymanowski法，将患者三角形睑板结膜瓣增加切除，之后其眼睑的水平长度缩短，进而水平张力。此方法的核心是通过切除下睑缘外侧的皮肤和结膜形成睑板条，将减半条固定于患者外侧眶缘骨膜上，在提供支撑的同时，还能将移位的下睑组织复位，既往研究表示，采用横向切除缩短睑板，同时向水平方向将睑板表面肌皮瓣垂直翻转，这样可同时收紧下睑缘还能修复下睑垂直方向的皮肤缺失，这个手术操作的时候需切除部分睑板，有可能破坏患者睑板腺功能，也有可能造成眼睑凹陷。因此手术前一定要充分对患者浅层软组织的缺损以及上睑可提供的皮肤量进行评估，在实际手术中，松懈瘢痕后，瘢痕导致的缺失软组织比预测的要多，因此需要先将瘢痕松懈，之后用外眦锚着术将患者眼睑恢复正常位置，其次才是皮瓣设计，皮瓣的设计也需要根据缺损区的面积而定。但是部分年长患者上睑皮肤面积不足，主要选择颞部以及鼻唇沟部位设计相应的皮瓣，防止术后因为上睑皮肤缺失造成的眼睑闭合不够，此外，老年患者上睑皮肤松弛，能够提供良好的皮瓣供区。在分离皮瓣蒂部时，为了防止术后供血出现障碍，应保留较宽的眼轮匝肌。本研究结果显示，采取眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术进行治疗的患者其治疗有效率高于对照组的50.00%（P＜0.05），且治疗组患者并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。提示相比常规手术，眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术切口小、手术时间短，从而降低皮瓣暴露时间，最大限度避免伤害患者眼周血管和神经，提高治愈成功率，并且患者也不必在术后长期涂抹抗生素眼膏；此外，该手术能更快修复皮下蒂遗留创面，促进血液回流，降低并发症发生，操作灵活且副作用小，而常规手术虽然也能修复创面，但同时也增加术后感染的几率。因此，眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术在治疗下睑外翻治疗中比常规手术更有优势。

综上所述，眼轮匝肌蒂皮瓣联合外眦锚着术对瘢痕性下睑外翻的治疗效果确切，且能预防术后病情复发，降低并发症发生率。