拮抗剂方案与卵泡期长方案在卵巢高反应患者中的应用比较

卢娜，李菲，屈鹏飞，师娟子，田莉

(西北妇女儿童医院，西安 710000)

控制性卵巢刺激(COS)是IVF/ICSI-ET治疗过程中的关键步骤，理想的促排卵方案应该是安全、有效且经济的。在既往临床工作中，促性腺激素释放激素拮抗剂方案(简称拮抗剂方案)多用于卵巢低反应患者[1]，但随着辅助生殖技术的发展，不同的促排卵方案之间已不再有明显的人群划分，灵活、便捷、高效的促排卵方案更是越来越受到临床医生的认可。对于卵巢高反应患者，临床中面临最大的问题是卵巢过度刺激发生率高和周期取消率高。拮抗剂方案具有用药量少、促排时间短及卵巢过度刺激发生率低等优点[2]，这些优势在卵巢高反应患者中尤为重要。目前国内外关于拮抗剂方案在卵巢高反应人群中应用的研究报道较少，拮抗剂方案在该类人群中应用是否能够提高妊娠率且降低卵巢过度刺激的风险，尚有争议[3-4]。卵巢高反应患者助孕周期如何选择合适的促排卵方案目前没有明确结论。因此，本研究回顾性分析在卵巢高反应患者的助孕治疗中，拮抗剂方案和卵泡期长方案促排卵的助孕结局是否存在差异，以期为卵巢高反应患者选择更安全、有效的促排卵方案提供一定参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性队列分析2019年1月至2020年6月在本院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗的卵巢高反应患者的临床资料，共864个周期。纳入标准：第1周期IVF/ICSI-ET助孕；确诊为卵巢高反应患者(卵巢高反应诊断标准：年龄≤38岁；获卵数≥15个)。排除标准：合并其他不能行鲜胚移植的疾病(如：输卵管积水、子宫内膜异位症)；存在影响IVF-ET妊娠结局的相关疾病(如：影响宫腔的子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜病变、子宫畸形等)。本研究通过西北妇女儿童医院伦理委员会审批，编号2019008。

二、研究方法

1.研究分组：根据促排卵方案不同将纳入患者分为拮抗剂组(采用拮抗剂方案促排，112个周期)和卵泡期长方案组(采用卵泡期长方案促排，752个周期)。将进行了ET的患者按照移植周期不同分为新鲜周期组(220个周期，其中拮抗剂组21个周期，卵泡期长方案组199个周期)和第1次冻融胚胎移植(FET)组(517个周期)；FET组又按照移植胚胎类型不同分为D3胚胎组(80个周期，其中拮抗剂组6个周期，卵泡期长方案组74个周期)和D5囊胚组(437个周期，其中拮抗剂组40个周期，卵泡期长方案组397个周期)。

2.拮抗剂方案促排：采用拮抗剂灵活方案，于月经来潮第2天开始直接促排卵，促性腺激素(Gn)剂量100～200 U/d。卵泡直径≥14 mm时，添加拮抗剂醋酸西曲瑞克(思则凯，雪兰诺，瑞士，0.25 mg/d)直至HCG日。当直径≥17 mm卵泡占直径≥14 mm卵泡数量的60%～70%时，给予艾泽(默克雪兰诺，意大利)250 μg或人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000 U扳机。

3.卵泡期长方案促排：月经来潮第2天开始给予长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，醋酸曲普瑞林，益普生，法国)3.75 mg皮下注射，30 d后根据卵泡情况给予Gn 100～200 U/d启动促排卵。当直径≥17 mm卵泡占直径≥14 mm卵泡数量的60%～70%时给予艾泽250 μg或HCG 5 000 U扳机。

4.取卵、胚胎移植：两种方案均于扳机后36 h经超声引导下阴道穹隆穿刺取卵，行常规IVF/ICSI授精。胚胎培养3 d后，根据患者是否有卵巢过度刺激综合征(OHSS)高风险及内膜情况等决定是否新鲜移植。如鲜胚移植，选取1～2枚D3卵裂期胚胎或D5囊胚在B超监测下移入宫腔。因OHSS发生风险等原因取消新鲜周期移植的患者，选择FET，根据月经周期情况，常规选择自然周期或人工周期准备内膜，当内膜厚度达标后给予黄体酮转化内膜，内膜转化后3～5 d行解冻卵裂期胚胎或囊胚移植。

5.黄体支持方案：鲜胚移植患者黄体支持由取卵日起实施，FET患者黄体支持由移植日起实施，具体方案均按照我中心常规黄体支持进行。给予黄体酮凝胶(雪诺同，默克，瑞士)1.125 g，1次/d，阴道置入；或黄体酮软胶囊(安琪坦，博赏，法国)0.2 g，3次/d，阴道置入；同时给予地屈孕酮片(达芙通，雅培，荷兰)10 mg，3次/d，口服。黄体支持维持至孕70 d逐渐减量至停药。

6.胚胎评级及标准：按照Peter评分标准[5]对卵裂期胚胎进行评级，分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ～Ⅲ级为可利用胚胎，可用于胚胎移植或冷冻，其中Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。根据Gardner评分标准[6]对囊胚进行评级，具体包括囊胚腔大小、内细胞团及滋养层细胞3个指标。

7.OHSS的分级和预防、治疗：参照2016年美国生殖医学协会指南[7]进行处理。

8.观察指标及判断标准：收集两组患者的平均年龄、体质量指数(BMI)、基础黄体生成素(bLH)、基础卵泡刺激素(bFSH)和基础窦卵泡计数(AFC)等一般资料；Gn天数、Gn剂量、获卵数、2PN数、预防OHSS周期取消率、可用胚胎数、优质胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率、活产率及达活产时间。

卵裂期胚胎移植后14 d、囊胚移植后12 d抽血查HCG，血HCG≥50 U/L为HCG阳性。HCG阳性者于测血HCG后14 d行阴道超声检查，超声下可见孕囊者为临床妊娠。对已确定为宫内妊娠者，孕12周内胚胎停止发育诊断为早期流产；孕12周至27+6周内胚胎停止发育者诊断为晚期流产；孕28周至36+6周内生产者诊断为早产。

种植率=种植胚胎或囊胚数/移植胚胎或囊胚总数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率=早期流产+晚期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%；预防OHSS周期取消率=因预防中重度OHSS发生取消的周期数/取卵周期数×100%；达活产时间即卵泡期长方案组注射GnRH-a或拮抗剂方案组促排卵启动日至胎儿出生所需的时间。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料比较

本研究共纳入864个周期，其中卵泡期长方案组752个周期，拮抗剂组112个周期。两组患者的平均年龄、BMI、bLH水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；拮抗剂组的bFSH水平显著高于卵泡期长方案组，AFC显著低于卵泡期长方案组(P均<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、促排卵及实验室相关资料比较

两组患者的Gn用量、获卵数、2PN数比较，均无显著性差异(P>0.05)；拮抗剂组的Gn天数、预防OHSS周期取消率显著低于卵泡期长方案组(P<0.05)，可用胚胎数及优质胚胎数显著高于卵泡期长方案组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵及实验室相关资料比较[(-±s)，%]

三、新鲜周期及第1次FET周期妊娠结局比较

新鲜周期移植中，卵泡期长方案组的临床妊娠率及活产率略高于拮抗剂组，但差异无统计学意义(P>0.05)；而拮抗剂组的达活产时间显著短于卵泡期长方案组(P<0.05)。

第1次FET周期的D3胚胎组内，卵泡期长方案组和拮抗剂组的种植率、临床妊娠率及活产率无显著性差异(P>0.05)，卵泡期长方案组的流产率略高于拮抗剂组，达活产时间略长于拮抗剂组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。D5囊胚组内，卵泡期长方案组的种植率、临床妊娠率、流产率及活产率均略高于拮抗剂组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)；拮抗剂组的达活产时间较卵泡期长方案组显著缩短(P<0.05)(表3)。

表3 各组患者鲜胚移植和FET临床结局比较[(-±s)，%]

四、调整混杂因素后各组间临床结局比较

由于卵泡期长方案组与拮抗剂组组间基线资料存在差异，因此就基线资料对临床结局的影响进行多因素回归分析，结果表明基线资料并不影响最终的临床结局(表4)。

表4 两组临床结局多因素回归分析结果

讨 论

GnRH-a于1984年首次应用于IVF-ET的促排卵治疗中，这标志着辅助生殖技术现代化的开始。其应用于卵泡期长方案中，降调节时仅注射1次，可持续7～8周，并且可以取得与黄体期长方案相似甚至更高的临床妊娠率[8]。但卵泡期长方案也存在对垂体抑制较深、促排卵用药量大、促排卵时间长、OHSS发生率及周期取消率高等不足。目前，临床上对于卵巢高反应患者应用最多的是激动剂长方案；也有研究证实，拮抗剂方案可取得与激动剂长方案相似的助孕结局[9]。另有研究认为激动剂长方案在高反应人群中的助孕结局更有优势，但卵巢过度刺激发生率高[3]。

近年来，拮抗剂方案促排卵越来越受到临床医生的认可，其具有用药量少、促排卵时间短及卵巢过度刺激发生率低等优点[10-11]，成为公认的更经济安全的卵巢刺激方案，现广泛应用于临床。但拮抗剂方案在不同人群中的临床应用结局仍存在争议[8-9]，在既往临床工作中，拮抗剂方案多用于卵巢低反应患者[1]。随着辅助生殖技术的发展，拮抗剂方案已不再局限于卵巢低反应患者，一项纳入了1 277例卵巢储备正常患者的回顾性队列研究显示，拮抗剂方案与卵泡期长方案相比，临床结局无统计学差异[12]。2016年陈子江教授将拮抗剂方案首次应用于多囊卵巢综合征(PCOS)的高反应患者，研究认为其可改善卵巢过度刺激的发生，但同时提出拮抗剂方案行新鲜移植会降低PCOS患者的妊娠率，推荐进行FET[13]。有研究证实，在非PCOS的高反应患者中拮抗剂方案可取得与激动剂长方案相似的助孕结局[3]。2017年的一项Meta分析也表明，拮抗剂方案促排卵不影响PCOS患者的持续妊娠率，并且OHSS发生率更低，因此可以视为这类高反应患者的标准治疗方案[14]。李真等[15]进行的回顾性研究发现对于卵巢高反应患者卵泡期长方案新鲜周期的临床妊娠率高于拮抗剂方案，对于第一周期行卵泡期长方案失败的患者，再次促排卵治疗可采用拮抗剂方案。

基于上述研究，近年来多数临床专家共识认为对于卵巢高反应患者，建议使用拮抗剂方案，但其临床结局及活产情况较少有文献报道。因此，本研究回顾性分析我中心行卵泡期长方案和拮抗剂方案促排的卵巢高反应患者的临床结局，结果表明，拮抗剂方案与卵泡期长方案相比，能显著减少Gn使用时间，且有减少Gn用量的趋势，这与2016年的一篇综述结论一致[11]，这可能因为卵泡期长方案的垂体抑制较深，促排卵过程中需要较大量的Gn刺激及持续较长时间有关。本研究中卵泡期长方案组的bFSH[(5.74±1.83)U/L]显著低于拮抗剂组[(6.36±1.62)U/L]，AFC[(19.58±5.09)]显著高于拮抗剂组[(16.09±7.66)](P均<0.05)，这可能与卵泡期长方案组中PCOS患者占比大有关，通过对基线资料进行多因素回归分析后结果表明基线资料的组间差异并不影响最终临床结局的评估。拮抗剂组与卵泡期长方案组相比，因预防中重度OHSS发生的周期取消率显著降低(P<0.05)。拮抗剂方案应用于高反应人群的另一突出优势是可以采用激动剂扳机，如发现有明显OHSS倾向，可及时给予GnRH-a扳机，尽量减少或避免OHSS的发生；但由于高反应人群的基因易感性，拮抗剂方案也不能完全避免OHSS的发生[16-17]。目前玻璃化冷冻技术进一步有效弥补了这一不足；对于预期可能发生OHSS的患者，我们可及时采用GnRH-a扳机及全胚冷冻技术。蔡文元等[18]进行的回顾性研究表明拮抗剂方案的临床妊娠率、活产率及抱婴率均显著低于改良超长方案(P<0.05)。本研究中新鲜周期拮抗剂组和卵泡期长方案组的临床妊娠率及活产率均无统计学差异(P>0.05)。既往有文献认为拮抗剂方案的临床妊娠率偏低，这可能与其影响了子宫内膜的容受性有关[18-19]；但拮抗剂方案并不影响卵母细胞及胚胎质量，冻融周期移植的临床结局无明显差异[20]，本文研究结果与之相似。2019年Delphi共识提出健康的单胎活产应该作为衡量辅助生殖技术有效性的重要指标[21]，因此本研究将活产率作为主要的观察指标，同时统计了到达活产时间，结果表明拮抗剂方案在不降低活产率的前提下，显著缩短了达活产时间，为患者节约了时间及经济成本。

但本研究为回顾性研究，两组数据样本量差异较大，亚组分析中，拮抗剂组样本量较小，可能会影响结果的可靠性；且基线资料有一定差异，研究结果可能存在偏倚，进行多因素回归分析后虽然显示不影响最终结局，但对于卵巢高反应人群如何选择更加合适的方案还需要更高质量的前瞻性研究加以探讨。

综上，拮抗剂方案应用于卵巢高反应人群可以获得与卵泡期长方案相似的临床妊娠率及活产率，且能明显缩短达活产时间。随着辅助生殖技术的发展，各种促排卵方案的适用人群已不再局限，对于卵巢高反应人群而言，在不降低妊娠率及活产率的前提下，更安全、有效、方便快捷的方案将越来越受到医生及患者的认可。