唐山市工人医院2018年—2021年泌尿系结石感染患者的细菌谱变迁及药敏特点分析*

杨超，刘健，申忠华，崔海军，张慧民，郝俊秀，裴琼

（唐山市工人医院泌尿外科，河北唐山 063000）

尿路感染是泌尿系结石常见的并发症之一，其发生的危险因素包括侵入性操作、长期卧床、尿路解剖及功能异常等[1-2]。泌尿系结石可损伤尿路黏膜、阻塞尿路而引发泌尿系积水，泌尿系积水会进一步破坏肾功能，促使病原菌生长，从而诱发尿路感染[3]；同时，尿路感染可破坏尿液酸碱平衡，促使结石形成，若未及时控制，严重感染可引起尿源性脓毒血症和感染性休克[4]。研究[5-6]发现，不合理的耐药菌治疗可在一定程度上增加复杂性尿路感染的发生风险，延长感染病程，不利于患者的身心健康。因此，了解病原菌的构成及药敏特点对诊治尿路感染、指导合理应用抗菌药物、预防泌尿系结石复发具有重要意义。本研究分析唐山市工人医院2018年—2021年泌尿系结石感染患者的细菌谱变迁及药敏特点，旨在掌握泌尿系结石患者尿路感染的常见病原菌分布及耐药性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

2018年1月—2021年12月唐山市工人医院600 例泌尿系结石尿路感染患者尿培养分离的不重复病原菌600 株。质控的标准菌株为大肠埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、屎肠球菌（ATCC 35667）、粪肠球菌（ATCC 29212）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）等均由国家卫生健康委临床检验中心提供。纳入标准：年龄18～85 岁；经泌尿系CT、B 超等影像学确诊，且符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]的泌尿系统结石诊断标准；入组前3 周内未接受任何抗生素治疗；患者自愿签署知情同意书。排除标准：因细菌性膀胱炎、慢性细菌性前列腺炎、肾脓肿、肾盂肾炎等所致的尿路感染；心、肝、肾等功能不全；存在免疫系统疾病、血液系统疾病；月经期、哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法

留取尿样本前，女性清洁外阴，男性清洗龟头，留取中段尿5～10 mL 于尿液收集试管中；若有导尿管则新更换导尿管后再留取。尿标本收集后的1 h 内进行中段尿细菌培养接种，若无法及时送检，则将尿标本置于4℃保存。按照《全国临床检验操作规程》[8]操作：取10 μL 尿标本接种于麦康凯琼脂平板、血琼脂平板（南京乐诊生物技术有限公司）上，35℃孵育16～48 h。使用Interscience Scan1200 型全自动菌落计数器（上海帝博思生物科技有限公司）、Thermo Scientific 型全自动微生物鉴定仪[赛默飞世尔科技（中国）有限公司]进行细菌鉴定，通过酵母菌鉴定板条（美国Remel 公司）进行真菌鉴定，通过纸片扩散法（K-B 法）（北京索莱宝科技有限公司）进行药敏试验。耐药率=耐药菌株数/菌株数×100%，结果判读参考2018年美国临床和实验室标准化协会发布的标准[9]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 和WHONET 5.6 统计软件，计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用χ2检验或χ2趋势检验。P<0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 600例患者的一般资料分析

600 例泌尿系结石伴尿路感染患者的性别构成、年龄、体质量指数、结石数量、结石位置、结石部位、伴肾积水、伴梗阻情况见表1。

表1 600例泌尿系结石伴尿路感染患者的一般资料

2.2 菌株分布及变迁

600 例泌尿系结石伴尿路感染患者尿液标本中共分离600 株病原菌。其中，革兰阴性菌416 株（69.33%），革兰阳性菌136 株（22.67%），真菌48 株（8.00%）；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌、假丝酵母菌排在前5 位，分别占总菌株数的47.67%、9.83%、9.50%、8.00%、8.00%。2018年—2021年4年期间病原菌检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 病原菌分布 株（%）

2.3 主要病原菌耐药情况

2.3.1 大肠埃希菌的耐药情况2018年—2021年大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率均> 60%，对替加环素的耐药率均为0%；2018年—2021年大肠埃希菌对庆大霉素、妥布霉素、呋喃妥因的耐药率比较，差异有统计学意义（P<0.05），呈逐渐降低趋势。见表3。

表3 大肠埃希菌耐药情况 株（%）

2.3.2 肺炎克雷伯菌的耐药情况2018年—2021年肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率基本> 60%，4年间对各抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 肺炎克雷伯菌耐药情况 株（%）

2.3.3 屎肠球菌的耐药情况2018年—2021年屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、红霉素的耐药率均> 90%，对利奈唑胺、替考拉宁的耐药率均为0.00%；4年间对各抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 屎肠球菌耐药情况 株（%）

2.3.4 粪肠球菌的耐药情况2018年—2021年粪肠球菌对青霉素、庆大霉素、红霉素的耐药率均>60%，对利奈唑胺、替考拉宁的耐药率均为0.00%；4年间对各抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 粪肠球菌耐药情况 株（%）

3 讨论

3.1 2018年—2021年泌尿系结石患者尿路感染的细菌谱变迁

中段尿培养的结果是诊断尿路感染的主要依据。唐山市工人医院2018年—2021年的尿路感染病原菌中革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌构成比与国内2018年—2021年尿路感染病原菌分布相似[10-11]。周蓉等[12]研究发现，8年期间大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌有下降趋势，假丝酵母菌有上升趋势。本研究4年期间大肠埃希菌构成比占首位，从52.00% 降至45.16%，假丝酵母菌从6.40% 升至9.03%，但变化趋势差异无统计学意义，其原因可能与样本量过少有关。CHEN 等[13]研究报道，2010年—2015年3 892 例泌尿系结石合并尿路感染患者的主要病原体为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌，分别占48.7%、10.4%、8.7%。本研究2018年—2021年600 株病原菌中以大肠埃希菌（47.67%）、肺炎克雷伯菌（9.83%）、屎肠球菌（9.50%）、粪肠球菌（8.00%）为主，与上述结果相似。FATIMA 等[14]收集247 株社区获得性尿路感染病原菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分别占76%、24%，与本研究结果存在差异，原因可能与样本量不同、种族不同、地域不同等因素相关。胡付品等[15]在《2017年CHINET 中国细菌耐药性监测》报道，2017年34 所医院分离菌共190 610 株，革兰阳性菌占29.2%，其中肠球菌占8.42%。本研究近4年尿培养分离的革兰阳性菌占22.84%，而屎肠球菌、粪肠球菌共占总分离株的17.50%，高于CHINET 监测中比例，故对于尿路感染也需要考虑革兰阳性球菌尤其是肠球菌的可能。

3.2 2018年—2021年泌尿系结石患者尿路感染的药敏特点

细菌培养可明确尿路感染的病原菌数量、种类，有助于指导抗菌药物的合理使用。《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部2012年84 号文）提出：耐药率≥40%需慎重经验用药，耐药率≥30%可经验用药。本研究发现，在革兰阴性菌中，常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟的耐药率均较高，且2018年—2021年未见明显变化，故在选择抗菌药物时应慎重选择。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对三代头孢等药物高度耐药的原因主要可能在于：①临床医师经验性用药，导致3 代头孢等药物大量使用；②该类药物价格相对便宜、便于购买，患者更易接受；③抗生素的不规范、不合理的使用导致多数革兰阴性菌产生超广谱β-内酰胺环，而超广谱β-内酰胺环可对抗生素的β-内酰胺环产生水解作用，从而使抗生素失去活性[16-18]。临床医师常经验性使用氧氟沙星、环丙沙星治疗泌尿系结石伴尿路感染患者，但本研究2018年—2021年粪肠球菌对环丙沙星、氧氟沙星的耐药率为45.83%、35.42%，而屎肠球菌对这2 种抗菌药物的耐药率更是高达90%以上，因此针对尿路感染的治疗应慎重经验性使用氟喹诺酮类药物治疗，需结合药敏试验结果及细菌耐药性监测结果指导用药。革兰阳性菌的耐药情况不容乐观，尤其是屎肠球菌，对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、红霉素的耐药率均> 90%，屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素均出现耐药菌株，且耐药率上升，这提示万古霉素耐药株的出现给临床合理经验性治疗尿路感染带来巨大挑战。万古霉素耐药机制主要通过耐万古霉素肠球菌（VRE）的6 种基因（vanA、vanB、vanC、vanD、vanE等）介导，当肠球菌接触万古霉素后可调控基因转录活性及激活抗性基因，促使其表达增加，在连接酶、脱氢酶作用下形成D-Ala-D-Lac 二羧肽，造成VRE 产生耐药性[19-20]。本研究2018年—2021年肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌对各抗菌药物的耐药率比较差异无统计学意义，可见该院4年期间尿路感染的肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌耐药率特点未发生明显变化，故临床应密切监测肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌的耐药性，加强对抗菌素应用的规范化管理。而2018年—2021年大肠埃希菌对庆大霉素、妥布霉素、呋喃妥因的耐药率呈逐渐降低趋势，与陈中举等[21]的研究结果相似，表明该院按指征规范应用抗菌药物后其耐药性降低、敏感性上升。

综上所述，唐山市工人医院2018年—2021年泌尿系结石伴尿路感染患者致病菌以大肠埃希菌为主，细菌谱与药敏特点无明显改变，临床应密切监测分离菌的变迁、耐药性，并根据药敏试验选择合理抗菌药物治疗。