四步九法推拿治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察

马红炜，魏文元，顾常庆，王 鹏，任玉军，刘跃春

(宁夏回族自治区中医医院,宁夏 银川 750021)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种临床中多发的慢性退行性膝关节病变，致残率可达2 %～6 %[1]。如今KOA在临床中越来越常见[2]。因此，KOA在早中期的治疗研究越来越受到关注，寻找兼顾安全性、无创性、经济性，并且简便有效的治疗方法是医者积极探索的方向。我科于2017年1月～2018年1月间，采用四步九法推拿治疗37例早中期KOA患者，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年1月间就诊于我院骨伤科且符合早中期KOA患者(符合Kellgren-lawrence X线诊断及分级标准[3]Ⅰ级～Ⅲ级)共74例，根据患者性别、年龄、X线分级，以随机编码方法分为治疗组和对照组，各37例。治疗组中，男16例，女21例；年龄40岁～68岁，平均(54.17±8.62)岁；病程2个～140个月，平均(30.54±42.17)个月；X线分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级16例，Ⅲ级18例。对照组中，男17例，女20例；年龄42岁～67岁，平均(54.78±9.13)岁；病程2个～144个月，平均(31.24±41.67)个月；X线分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级15例,Ⅲ级18例。两组患者在年龄、性别、病程、X线分级方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 膝骨关节炎诊断标准

根据美国风湿学院2012年版诊断标准[4]，此标准主要依据临床病患的症状、体征、影像学表现以及实验室检查进行诊断。①有膝关节疼痛持续1个月以上；②膝关节屈伸运动时，有骨摩擦音；③晨起时，关节活动受限时间≤30 min;④男性年龄≥38岁，女性年龄≥45岁；⑤膝关节可见骨性膨大；⑥X线示关节间隙变窄，骨赘形成或膝关节MRI可见关节面不光滑；⑦ESR<45 mm/L。

1.3 X线分级标准

采用Kellgren-lawrance分级标准。0级：正常；Ⅰ级：骨赘形成；Ⅱ级：骨赘形成增多，膝关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：膝关节间隙明显变窄，软骨下骨磨损明显；Ⅳ级：大量骨赘，膝关节间隙基本不可见，软骨下骨磨损严重与明显关节畸形。

1.4 纳入标准

①满足上述诊断标准；②年龄40岁～70岁之间；③以Kellgren-lawrence X线分级法为标准，筛选程度为Ⅰ级～Ⅲ级的患者，双侧者选择程度严重的一侧入组；④初次进行治疗并在4个月之内未使用过相关甾体药物者、未进行关节腔内注射者、可以长期进行随诊者。

1.5 排除标准

①纳入标准不达标，且年龄>70岁；②并发心脑血管、肝肾和造血系统严重损伤及精神病者；③合并其他膝关节疾病、如无菌性炎症、非原发性膝关节炎、关节结核；④近期存在急性外伤史，导致半月板损伤、膝关节肿胀变形及大量积液者；⑤治疗过程中无依从性者，资料收集不全影响治疗效能及安全性评价者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用我科创立的“四步九法”推拿治疗。“四步九法”推拿操作要点：第一步松髌揉膝法。共4个操作手法：①松髌手法：患者取仰卧位，伸直患膝关节，医师以右手拇、食、中指钳于髌骨内外侧，沿下肢轴线滑动1 min，增宽髌股间隙，内侧疼痛明显，推髌骨至膝关节内侧，运用拇指刮、推髌骨内缘和髌骨内侧支持带；外侧疼痛明显，拇指推髌骨至膝关节外侧，食指刮髌骨外缘及髌骨外侧支持带，此为松髌Ⅰ式。屈曲患膝关节，医生左手握于踝上部，右手拇指点按髌骨上缘(其余四指在膝后侧)，伸患膝关节，拇指顺势尚下推髌骨，重复操作10次，此为松髌Ⅱ式。②刮揉法：按钟表盘样将髌骨划分为12点，寻找到点上的痛性条索后，伸膝位，垂直揉刮髌上方及侧方的痛性条索，屈曲位，揉刮髌下方的痛点，重复操作5次～7次，治疗2 min～3 min即可。③切割法：医生双手立掌，置于髌骨上下方，快速交替搓动，约180次/min，治疗2 min～3 min即可。④髌下脂肪垫松解手法：医生一手拇指置于髌骨上缘，另一手拇指按压髌骨下缘，做横向推按，治疗3 min～5 min。

第二步屈伸摇膝法。共3个操作手法：①屈膝提拉法：患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，医者双手握住小腿部位提拉膝关节：俯卧屈膝呈90°，一手按于腘窝附近，一手上下提拉膝关节，治疗2 min～3 min即可。②屈曲伸膝法：患者取仰卧位，医者被动屈伸膝后，嘱患者主动屈伸膝，医者给予一定的对抗力，进行股四头肌的抗阻力训练，治疗2 min～3 min即可。③展筋环摇法：患者仰卧位伸直治疗膝关节，医者左手置于髌上方，右手置于胫腓骨近端，给予适宜力量按压膝关节，约30 s，再以右手托于腘窝，左手紧握踝部，置于屈膝屈髋90°环摇膝关节；患者俯卧位，屈膝90°环摇膝关节，治疗2 min～3 min即可。

第三步镇定扳膝法。共1个操作手法，即镇定扳膝法：医生一手握于踝上方，上提下肢，另一手下压股骨远端，维持伸膝位2 min，称镇定法。在镇定法基础上上提下肢，使膝关节轻度过伸，即是扳法。

第四步整理抖膝法。共1个操作手法即整理抖膝法：医者双手握紧患肢踝关节水平用力拔、伸、牵、抖患肢，结束整个推拿手法，1 min即可。手法操作时忌暴力，以患者能耐受为度，“四步九法”推拿手法隔日一次，每次约20 min，共治疗1个月。

2.2 对照组

膝关节腔注射5 %玻璃酸钠(上海景峰药业提供，国药准字H2000643)，每周1次，每次2.5 mL 1支，共注射5次，1个月内完成。同时配合口服盐酸氨基葡萄糖胶囊(由浙江诚意药厂提供，国药准字H20060748)口服,2粒/次,3次/d,共治疗1个月。

3 疗效分析

3.1 观察指标

观察比较两组患者治疗前后VAS疼痛程度评分量表、HSS膝关节功能评分量表的差异。①视觉模拟评分法VAS[5]；②HSS膝关节功能评分法[6]

3.2 疗效标准

以国际通用的VAS疼痛评分量表和膝关节功能HSS评分量表相结合作为疗效判定标准[7]。1级为临床治愈：VAS积分≤1分，HSS评分≥90分；2级为显效：VAS积分下降≥2/3且>1分，HSS评分≥85分；3级有效：1/3≤VAS积分下降<2/3，HSS评分≥80分；4级为无效：VAS积分无改善，HSS评分无变化或<80分。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组VAS评分比较

治疗前，两组VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组VAS疼痛评分均明显低于治疗前(P<0.01)；且观察组VAS疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

3.4.2 两组HSS评分比较

治疗前，两组膝关节功能HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组和对照组膝关节功能HSS评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；且观察组膝关节功能HSS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节功能HSS评分比较

3.4.3 两组X线表现比较

两组治疗前后X线表现无明显改变。

3.4.4 安全性评价

两组均未发生不良反应。

4 讨 论

KOA是目前临床中常见慢性退行性疾病之一，发病率高，成为影响中老年人群生活质量的主要问题之一，因关节退行性病变的特殊性，其具有不可逆性，病情与患病人群的年龄呈正相关。以往研究认为，KOA的发生主要由于关节软骨、软骨下骨硬化以及关节边缘骨赘形成等，但随着研究深入，发现本病的发生是由于综合因素导致，其发生发展与年龄以及急慢性损伤等密切相关[8]。劳损、肥胖等因素，造成关节周围以及膝关节上、下骨端内血液循环慢，久而致瘀，引起骨内压力增高，血循环受到阻滞，诱发一系列临床症状，其中膝关节疼痛是最主要症状[9]。现代医学在缓解疼痛症状方面取得了良好的疗效[10]，但是由于可能破坏胃肠菌群引发消化系统并发症，使得医者和患者在治疗过程中都存在顾虑，而且药物作用时间短，用药价格高昂等也限制了许多患者的使用。祖国医学认为，KOA是由于肝肾亏虚、筋骨失荣，加之外受风、寒、湿邪气后，经络痹阻不通，故归于“痹病”范畴。其中血瘀阻滞、寒湿互淤、经络运行不畅是疼痛的主要原因，多属本虚标实证。

尚天裕教授曾提出“筋骨并重”的原则，在临床中常用治筋而达治骨，正所谓“宗筋主束骨而利关节也”。有学者研究发现，中医手法治疗KOA能够减轻关节面磨损程度、修复损伤软骨[11]。针对早中期KOA，笔者基于《素问》“筋能束骨”的理论，提出“筋为骨用”理论，以治筋为主，以行血逐瘀为辅，改善KOA的“筋骨”失衡，从而缓解一系列的临床症状，达到“筋柔才骨正，骨正才筋柔”的目的，经过多年对治疗KOA推拿手法的优化整理，形成了四步九法推拿手法。研究结果显示：四步九法推拿治疗和对照组对早中期KOA的治疗都取得良好效果。膝关节注射5 %玻璃酸钠配合口服氨基葡萄糖胶囊，能有效减轻疼痛，增强关节活动功能，故本次临床试验也证实其作为临床常用药物的疗效。同时也发现了四步九法推拿在降低膝关节疼痛程度，改善膝关节功能方面比膝关节注射玻璃酸钠配合口服氨基葡萄糖胶囊更显著。

笔者认为，四步九法推拿的治疗机理可能是：第一步松髌揉膝法，手法直接作用于髌骨及膝关节周围肌肉、韧带，增加了膝关节关节间隙，改善了髌骨活动度，调整了膝关节的力学平衡及降低了作用在髌骨软骨上的压力，调节了膝关节软骨修复的微环境，从而延缓关节软骨的进一步退变。第二步屈伸运膝法，在医患相互协助下运动患膝，进一步解除筋膜滑囊及膝关节周围肌腱附着点的粘连，改善膝关节周围血液循环，促进关节滑液的分泌、无菌性炎症物质吸收以及关节软骨对营养物质的利用，消除肿胀和积液，以缓解疼痛，恢复其功能。第三步镇定扳膝法，过伸扳膝进一步解痉镇挛、增强内外侧副韧带弹性，改善胫骨活动度，调节膝关节应力状况，起到维持膝关节周围力学平衡的作用。第四步整理抖膝法，可以调整膝关节的紊乱，恢复膝关节正常的活动限度。四步共施最终达到筋柔骨正、解除疼痛、恢复平衡、活动增加的治疗目的。本次研究证实了四步九法推拿治疗KOA有较好疗效，操作易于实行，无副作用，如果对KOA患者早期施行，可以尽早解除患者症状、延缓病情进一步发展，值得推广施行。