改良单孔腹腔镜手术治疗混合型便秘的临床效果

张东平，杨士民，马军宏，郑章强，赵 悦，吕 鹏，于向阳

便秘主要包括排便次数减少、大便硬结、排便时过度紧张、排空不完全或便后肛门堵塞的感觉，部分患者在某些情况下使用手推动会阴促进排空，症状持续3个月以上称为慢性便秘，严重影响患者正常生活[1]。便秘可能是由于运输缓慢、盆腔出口梗阻或其他机械、药物、代谢、内分泌和神经源性原因造成的。根据病理生理改变，功能性疾病所致的便秘（functional defecation disorders，FDD）可分为正常传输型便秘(normal transit constipation，NTC)、慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障碍型（obstructed defecation symptoms，ODs），又称出口梗阻型（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型(MIX)便秘[2]。对诊断明确的混合型便秘，经药物治疗及生物反馈治疗无效者，可选择手术治疗[3]。本研究采用结肠次全切除术联合直肠悬吊术治疗混合型便秘，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年12月—2021年4月我科收治的混合型便秘患者共7例，均为女性，年龄46～63岁，便秘病程均大于6个月，患者均有口服刺激性泻剂治疗史，其中5例术前至少1月内完全依赖灌肠进行排便。患者术前均行结肠传输实验及排粪造影检查、直肠测压检查，符合混合型便秘诊断标准，术前均行结肠镜检查，排除结肠其他器质性病变。病例纳入标准：1）符合功能性排便障碍罗马Ⅳ的诊断标准（表1、2）；2）结肠传输实验提示慢传输型便秘；3）排粪造影提示直肠前突或伴盆底下降；4）结肠镜排除炎性肠病、结肠肿瘤等病变；5）患者有手术意愿并签署手术知情同意书。

表1 功能性排便障碍罗马Ⅳ诊断标准

表2 便秘的病理生理分类

1.2 手术方法 给予静吸复合麻醉后，消毒铺巾，经脐切开3～5 cm，放入单孔port，建立气腹，右下腹置12 mm Trocar作为主操作孔。1）游离乙状结肠及直肠：取Trendelenburg体位，将小肠及网膜移至右上腹，提起乙状结肠系膜，于骶骨岬水平沿乙状系膜根部用超声刀切开浆膜，进入直肠后间隙，向尾侧锐性分离至直肠骶骨筋膜。于子宫直肠腹膜反折上1 cm处切开，进入阴道直肠间隙，向尾侧游离至距肛缘约4～5 cm处。将直肠两侧腹膜切开线与前壁切开线相连，注意保护血管神经束(NVB)，保留直肠侧韧带。于骶骨岬水平标记直肠。保留神经及血管鞘并切开肠系膜下动脉(IMA)旁系膜组织，夹闭并切断左结肠动脉、乙状结肠动脉、肠系膜下静脉(IMV)。保留直肠上动脉，裁剪系膜，标记处裸化直肠，以哈巴狗钳夹闭肠管后，助手经肛门以10%、40 ℃碘伏溶液1000 mL灌洗直肠，应用60 cm ENDO GIA于哈巴狗钳远侧切断直肠。2）结肠次全切除：切开左侧腹膜至脾曲，沿2级血管弓裁剪系膜。术者改为两腿间站位，小肠系膜根腹膜切开，进入Toldt' s间隙，内侧显露十二指肠，外侧游离至肝曲。转换体位为头高位，小肠移至下腹。游离横结肠（保留大网膜），解剖并离断结肠中血管，切开横结肠系膜，继续游离结肠肝曲与尾侧游离汇合。于十二指肠水平段外上方，回结肠血管外侧无血管区切开结肠系膜，并向盲肠侧适当切开，遇到右结肠血管则夹闭切断。至此完成结肠游离。3）取出标本：去掉脐部port密封盖，将结肠及回盲部提出体外。切除阑尾，残端荷包包埋缝合。保留回结肠动静脉，于升结肠距回盲部约5 cm处裸化肠管，应用60 cm ENDO GIA关闭并切断，移除标本。4）吻合：盲肠对系膜缘（回肠瓣开口对侧）荷包缝合后打孔，肠腔消毒，放入28 mm圆形吻合器钉砧头，收紧结扎荷包线。将盲肠送回腹腔，重建气腹，取头低位，将小肠推至上腹。经肛门放入28 mm圆形吻合器，经直肠残端穿出，检查小肠系膜无扭曲，将盲肠残端逆时针90°摆位至盆腔，对接吻合器，旋紧，确认无张力后击发，用倒刺线行全周浆肌层加固；5）直肠悬吊：悬吊子宫，将裁剪至15 cm×4 cm大小的CookTM生物补片放入，以3-0 Prolene线6-9针间断或3-0可吸收倒刺线与直肠前壁浆肌层面状缝合。再将补片保持平铺且无明显张力状态，沿直肠右侧拉至骶骨岬位置，以2-0 Prolene线间断缝合固定于骶骨岬前方骨膜。最后，将直肠向头侧提拉约3～5 cm，以3-0倒刺线缝合侧腹膜与直肠系膜，修正下降的盆底，关闭盆底腹膜，见图1。

图1 a、b：骶骨岬水平沿乙状系膜根部切开游离。c：骶骨岬水平位置做标记。d：标记处直肠系膜裸化。e：应用60 cmENDO GIA切断直肠。f：游离降结肠、横结肠，夹闭并离断结肠中血管。g：直肠盲肠端侧吻合。h：悬吊子宫，放入CookTM生物补片并缝合。i、j：将补片拉至骶骨岬位置，间断缝合固定于骶骨岬前方骨膜。k：将直肠向头侧提拉约3～5 cm，与侧腹膜缝合。l：术后6个月手术切口。

1.3 手术观察指标 1）手术时间、术中出血量；2）术后并发症，如出血、感染、吻合口瘘、肠梗阻、肛门失禁等；3）术后便秘症状改善评分：Longo、Css[4]、Wexner[5]、Pac-qol[6]评分，评分标准见表 3。

表3 便秘症状评价指标

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，经正态性检验计量资料均符合正态分布，计量资料用±s表示，治疗前后评分对比采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，无中转开腹，手术持续时间（303.6±19.9）min，术中出血量（42.9±11.7）mL，患者手术后恢复良好，无出血、感染、吻合口瘘、肠梗阻、肛门失禁等。手术切口较小且隐蔽，患者对切口恢复均较为满意。根据加速康复外科理念，患者术后第1天下床行走，促进肠蠕动，患者排气后可饮水。患者初次排便均较顺利，无疼痛、便秘。排便次数在术后第1个月时较频繁，每天10次左右，大便稀，术后第2个月起，恢复至3～4次，大便性状也有所改善，并随时间推移逐渐恢复至正常排便，见图2。经手术治疗，患者Longo出口梗阻便秘症状评分、Wexner便秘评分、Css慢性便秘严重程度评分及Pac-qol便秘患者生存质量评分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；出口梗阻症状较前明显改善，术后排便时间缩短，少见肛门坠胀感，见表4。

图2 患者术后不同时间的排便次数

表4 患者手术前后便秘症状评分比较

3 讨论

我国成年人慢性便秘的患病率为4.0%～10.0%[3]，患者有身体症状及心理困扰，影响工作效率和社交活动[7]，还会造成一定经济负担。慢性便秘病因分为功能性、器质性、药物性等。祖国传统医学认为，“大肠者，传导之官，变化出焉”，病位主要在大肠。病理概括为寒、热、虚、实4个方面，常相互兼夹、转化，治疗应以恢复肠腑通降为要。慢性便秘长期耗损，多有气血阴阳不足，本虚标实，宜益气升阳、温阳补肾；便秘多伴有肠腑气机郁滞，理气行滞应贯彻始终。除外汤剂口服，中医治法还可选用中药保留灌肠、中药贴敷等治疗。但结肠慢传输与排便障碍是互相促进的关系，内科治疗难以奏效，可考虑生物反馈治疗，如经规律治疗效果仍不满意，考虑手术治疗。

本术式的特点为：1）改良单孔手术，本术式在经脐Port之外多加1个操作孔，避免“筷子效应”，难度下降，缩短手术时长。较5孔手术术后疼痛轻，恢复快，美容度好，平衡了创伤和操作安全，患者满意度高。2）改善游离次序，术中借助体位变化，按照左半结肠、右半结肠、横结肠的次序游离，减少一次体位变换。3）联合直肠悬吊，直肠悬吊用于恢复正常解剖结构，同时补片加固薄弱的直肠前壁，消除直肠前突[8]。手术保留了直肠壶腹，防止大便过于频繁。直肠前突多见于女性，妇科开展经阴道修补直肠前突手术，但相比较而言经腹直肠悬吊、补片加固的方式术后效果更好[9]。4）手术保留回盲瓣，保留结直肠和小肠的微生态屏障，可减少肠微生态紊乱，延缓小肠内容物排空，且吻合后盲肠可起到贮袋的作用，减少排便次数，防止大便失禁。5）关闭盆底腹膜时将直肠向头侧提拉约3～5 cm，拉直弯曲前突的直肠并抬高下降的盆底，消除出口梗阻型便秘的解剖原因。6）对系膜缘吻合，回盲部逆时针90°摆位以对系膜缘与直肠吻合，符合生理角度，不易产生张力造成系膜扭转。术后随访发现排便次数及大便性状随时间逐渐改善，恢复至正常排便。

以往的报道中全结肠切除为回肠直肠吻合，术后腹泻难以控制，有反流性回肠炎的风险，生活质量降低，效果不理想[10]。姜军等[11]以金陵术治疗混合型便秘，切除横结肠、降结肠及乙状结肠后行升结肠直肠吻，手术未处理前突的直肠，从长期考虑依然有出口梗阻便秘复发的风险。近年来有机器人手术与经腹直肠悬吊手术的对比研究，术后效果及复发风险无明显差异[12]。

综上所述，顽固性的混合型便秘是外科治疗的难点，本术式针对病因，切除冗长的动力障碍结肠，保留回盲部，消除直肠前突、盆底下降等，从根本上解除病因，是治疗该病的非常有应用前景的技术，经初步应用，获得良好效果，具有临床推广价值。