老年医疗护理机构老年人身体约束评估表的研制

钱晓春，孟虹，翁艳秋，陈文瑶,4，张玲娟,4

(1.海军军医大学第一附属医院 麻醉科，上海 200433；2.海军军医大学 卫生勤务系，上海 200433；3.海军军医大学第一附属医院 护理教研室；4.上海市老年护理管理质量控制中心，上海 200062)

身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及自己身体的某部位[1]。老年医疗护理机构为老年人提供长期照护，其任务重、风险高，从而对医护人员提出了较高的要求。住院期间，机构内医护人员为确保老年人安全，通常会给予老年人实施身体约束[2]。但相关研究[3-4]表明，对老年人实施身体约束不但不能减少跌倒/坠床、非计划性拔管等护理风险的发生，还有可能会造成生理、心理、社会层面不同程度的伤害，甚至导致患者死亡，故身体约束最小化成为当前趋势。因此，本研究将研制适用于老年医疗护理机构老年人身体约束评估表，为实现身体约束最小化提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年3月至2020年10月，便利抽样法选取上海市老年护理管理质控中心管辖的66所老年医疗护理机构入住的老年人为研究对象。66所老年医疗护理机构分别来自于杨浦区(15所)、宝山区(8所)、虹口区(7所)、浦东新区(7所)、黄浦区(6所)、金山区(6所)、徐汇区(5所)、静安区(5所)、普陀区(4所)、长宁区(3所)；老年护理院35所(53.03%)，社区卫生服务中心17所(25.76%)，设置老年护理单元的医院14所(21.21%)；公立机构56所(84.85%)，私立机构10所(15.15%)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)病情稳定，调查期间不影响其休息治疗；(3)老年人或其家属同意参与本课题调查研究，并签署知情同意书。排除标准：老年人处于疾病进展恶化期、存在危及生命、严重医疗问题等。本研究已通过伦理审批。共纳入3662名老年人，其中男1533名(41.86%)，女2129名(58.14%)；年龄60～105岁，平均(82.97±8.64)岁。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 在文献研究的基础上，参考中华护理学会团体标准《住院患者身体约束护理》(T/CNAS04-2019)[5]中的评估内容，编制了老年医疗护理机构老年人身体约束情况调查表，该表包括两部分：(1)老年人一般情况调查表，用于调查老年人的社会人口学特征，内容包括年龄、性别、文化程度等10个条目。(2)老年医疗护理机构老年人身体约束使用现况调查表，包括：约束前评估内容(意识、肌力、行为、治疗/设备)[5]、日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)、认知功能、是否长期卧床、有无听力障碍、有无视力障碍、有无眩晕史、有无跌倒史、有无管道滑脱史、近2周是否使用过身体约束13个条目。意识评分参考格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[5]进行判定，15分为清醒，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，3～8分为昏迷。肌力评分根据0～5级肌力分级[5]进行判定，肌力≤3级为肌无力。行为评分参考Richmond 躁动镇静评分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)[5]进行判定，<0分为镇静、昏睡，0分为清醒平静，1～3分为躁动、焦虑，4分为有攻击行为。治疗/设备根据有无支持生命的治疗设备、非支持生命的治疗/设备[5]进行判定。ADL分级通过Barthel指数[6]进行判定，100分为正常，>60分轻度依赖，41～60分为中度依赖，21～40分为重度依赖，≤20分完全残疾。认知功能参考简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]进行判定，27～30分为正常，21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，≤9分为重度认知功能障碍。

1.2.2 资料收集方法 由经过统一培训的调查人员，深入老年医疗护理机构展开调查。由调查人员解释本次调查目的、意义，经老年人或其家属同意后，通过查阅病历、询问老年人或其家属、管床护士、护工，2周内老年人是否使用身体约束等，当场回收问卷，于当日由课题组成员双人核对录入。本研究共发放3989份问卷，回收有效问卷3662份，问卷的有效回收率为91.80%。

2 结果

2.1 老年医疗护理机构老年人身体约束的单因素分析 不同性别、年龄、意识、肌力、行为、治疗/设备、ADL分级、认知功能、是否长期卧床、有无跌倒史、有无管道滑脱史的老年人身体约束评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，详见表1。

表1 老年医疗护理机构老年人身体约束的单因素分析[N=3662,n(%)]

续表1

2.2 老年医疗护理机构老年人身体约束的多因素分析 进入Logistic回归方程共有10个变量，包括男性、年龄≥75岁、意识、肌力、行为、治疗/设备、ADL分级、认知功能、有跌倒史、有管道滑脱史，详见表2。

表2 老年医疗护理机构老年人身体约束的Logistic回归分析(n=3662)

续表2

2.3 评估模型预测效果的分析 将研究组经Logistic回归分析得到的预测概率作为检验变量，老年人实际身体约束状态作为状态变量，得出ROC曲线图，ROC曲线下面积(area under curve，AUC)为0.814，提示评估模型所筛选出的变量诊断价值较好。

2.4 通过回顾性数据进行模型预测价值验证 结合统计专家和老年护理专家建议，将10个变量参考OR值赋分后的总分作为检验变量，老年人实际身体约束状态作为状态变量，得出ROC曲线图，AUC=0.812，提示参考OR值赋分的预测价值较好。

2.5 确定诊断界值并验证 依据绘制ROC曲线各坐标计算约登指数的最高值为最佳的诊断界值。结果显示，约登指数最高为0.462，对应的界值为12.5。当诊断界值为12时，该评估模型的灵敏度为74.84%，特异度为71.42%，灵敏度和特异度符合临床适度身体约束的要求，故初步判定≥12分，确定为实施身体约束。按照行为得分(得分>0分为躁动组，得分≤0分为平静组)，将3662名老年人分为躁动组(n=1050)和平静组(n=2612)。当老年人出现躁动、攻击行为时，该评估模型需要灵敏度高；当老年人处于平静、镇静状态时，为了遵循身体约束最小化原则，该评估模型需要特异度高。躁动组结果显示，当诊断界值为12时，灵敏度为97.33%，特异度为10.26%；平静组结果显示，当诊断界值为12时，灵敏度为50.79%，特异度为81.08%。

2.6 确立老年医疗护理机构老年人身体约束评估表 综上研究，确立了老年医疗护理机构老年人身体约束评估表，该量表包含性别、年龄、意识、肌力等10个项目，详见表3。

表3 老年医疗护理机构老年人身体约束评估表

3 讨论

3.1 老年医疗护理机构老年人身体约束评估表的科学性 本研究基于中华护理学会颁布的《住院患者身体约束护理》和国内外身体约束评估量表研究，结合现况调查中ADL评分、认知功能、跌倒史、管道滑脱史等老年医疗护理机构老年人身体约束的高危因素，通过统计学方法构建并验证了老年医疗护理机构老年人身体约束评估模型，确定了所需评估的各项指标。参考OR值,结合统计学专家和老年护理专家建议，确定了评估指标的各项分值，通过 ROC 曲线对研究组和验证组进行检验，AUC均>0.7，说明选出的评估指标具有预测价值。根据约登指数的最大值，选择诊断界值12，并带入躁动组和平静组进行灵敏度和特异度的验证，结果显示选择的界值不仅可以尽快识别可能需要身体约束的老年人，也能体现身体约束最小化原则，从而通过统计学方法初步确立判定老年人是否使用身体约束的总分值为12分。

3.2 老年医疗护理机构老年人身体约束评估表的适用性 本研究基于老年医疗护理机构老年人身体约束的高危因素分析，构建身体约束评估模型，适用于老年医疗护理机构的老年人。医护人员参考格拉斯哥昏迷量表、0～5级肌力分级、RASS等常用工具，评估老年人的意识、肌力、行为、治疗/设备、ADL分级、认知功能，同时勾选相对应的分值，算得总分进行初步判定。评分<12分直接判定老年人不需要实施身体约束。当评分≥12分，理论上需要给老年人实施身体约束，但为了优先遵循身体约束最小化原则，护理人员首先采取预防跌倒、坠床等减少不良事件发生的替代措施，若发现仍然不能预防不良事件，则由医生根据老年人的病情和实际情况，判定是否需要实施身体约束，得到老年人或者家属知情同意并签字后，方可实施身体约束。危重病人规范性身体约束评分量表[8]、ICU住院患者身体约束评估量表[9-10]等国内关于身体约束评估表的研制背景为ICU，仅适用于ICU危重症患者。中华护理学会颁布的《住院患者身体约束护理》适用于ICU、老年医疗护理机构等所有住院患者，但是该标准仅罗列了意识、肌力、行为、治疗/设备的评估工具及内容，无判定患者是否使用身体约束的总分值，且不具有老年特异性。

4 小结

本研究构建了科学、实用、适合老年医疗护理机构的老年人身体约束评估表，采用量化评分原则，便于临床识别不需要实施身体约束的老年人，实现身体约束最小化。下一步将开展大样本的临床前瞻性验证研究，对该评估表进行验证和优化，并在全市老年医疗护理机构中推广应用，以规范老年医疗护理机构身体约束与管理。