成人尿石症患者尿液代谢评估标本采集方案的循证实践

王燕，沈露明，周萍，肖蕾，徐彦，陈雪花

(1.江苏省中医院 泌尿外科，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 护理部)

尿石症是泌尿外科常见病，复发率高，1年复发率约15%，5年复发率约35%～40%[1-2]。尿石症的高复发率与慢性肾脏病和心血管事件的发生显著相关[3]。因此，预防结石复发是泌尿外科工作者的重要责任。尿石症多由人体代谢紊乱所致。24 h尿液代谢评估对疾病诊断和特异性治疗至关重要[4]，它能定量分析总尿量、草酸、枸橼酸、钙、尿酸、钠、钾等结石风险因子。多项研究[5-6]表明，以尿液代谢评估为基础的个性化饮食和药物治疗方案能显著降低结石复发率。正确收集尿液标本是预防性治疗的基石。但国内尿液代谢评估工作起步较晚，开展中存在缺乏尿液代谢评估标本采集方案的证据总结、缺乏专科标本质量审查标准等问题，难以保证采集准确性。因此，本研究旨在将尿液代谢评估标本采集的最佳证据应用于临床，为国内制定规范化方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取南京市某三级甲等医院的泌尿外科作为研究场所，证据应用前后共纳入 62例泌尿外科成人尿石症患者和31名泌尿外科医护人员作为研究对象。医护人员纳入标准：持有医生或护士执业资格证；泌尿外科工作≥3个月；同意参与本研究；未参加本项目组。患者纳入标准：年龄≥18岁；行尿液代谢评估标本采集者；患者知情同意，自愿配合。证据应用前后患者的一般资料(性别、年龄、文化程度)比较差异均无统计学意义。

1.2 方法 本研究采用JBI临床实践证据应用模式，从2020年4月起，按基线质量审查、最佳证据的临床应用、第2轮质量审查等3个步骤推进。

1.2.1 基线质量审查

1.2.1.1 确定循证问题 如何将现有的成人尿石症患者尿液评估标本采集最佳证据应用于临床实践?

1.2.1.2 组建证据审查及应用团队 团队成员共11人。1名分管专科标准化建设的护理部副主任担任项目督导，以院循证护理小组为支撑负责项目指导质量督查；1名大科护士长和1名科室副主任为组长，负责项目推进管理；科室护士长任副组长，负责工作分工协调。余7人均来自于科室结石亚专科团队。其中经过系统循证培训的护理硕士和医疗博士各1名负责证据获取和总结。证据汇总后团队会议决定最佳证据和审查指标；5名护士负责指标审查、数据分析、项目实施。

1.2.1.3 获取证据和制定审查标准 按6S模型计算机检索uptodate、JBI、美国国立指南库、加拿大安大略注册护士协会网站、苏格兰校际间指南网、英国国家临床医学研究所、欧洲泌尿外科协会、美国泌尿外科协会、医脉通、Cochrane、pubmed、知网、万方数据库。英文检索策略：(24 hour urine OR urin* biochemistry OR urine profile OR urine metabolic evaluation OR urine evaluation ) AND (renal stone OR urolithiasis OR nephrolithiasis OR lithiasis OR kidney stone OR ureteral stone) 。中文检索策略：(24 h尿 OR尿生化 OR 尿液谱 OR 尿液代谢评估 OR尿液评估 ) AND (肾结石 OR 输尿管结石 OR 尿石症 OR 泌尿系结石 )。文献纳入标准：(1)研究对象为成人尿石症患者；(2)文献内容与尿液代谢评估标本采集相关；(3)文献类型为最佳实践推荐、临床决策、指南、证据总结、系统评价/Meta分析、专家共识；(4)发表语言为中文和英文。排除标准为：(1)文献类型为摘要、草案、研究计划书或报告书；(2)无法获取全文者；(3)质量为C级或质量不通过者。指南评价采用AGREE-Ⅱ[7]、Meta分析质量评价采用AMSTAR[8]，对临床决策、指南、证据总结的证据，本文保留其原有的证据等级，未给出证据等级的追溯原文献用JBI 2014版证据分级及证据推荐系统[9]进行证据评价。最终纳入6篇文献，其中3篇临床决策[10-12]、1篇证据总结[13]、2篇推荐等级为B级的指南[1,14]；当不同证据结论存在矛盾或结果不一致时，采用证据质量、最新发表权威文献优先、国内指南优先的原则。由团队会议依据FAME原则形成24 h尿液代谢评估标本采集最佳证据9条，并制定审查指标13条，详见表1。

表1 成人尿石症患者尿液代谢评估标本采集最佳证据汇总、审查指标、对象及审查方法

1.2.1.4 证据基线审查 (1)患者层面：根据项目组专家意见，分类汇总审查指标1～6、8～11，制定《尿液代谢评估标本采集结局核查表》(简称《采集结局表》)，共包含专科评估(指标1～3)、饮食配合(指标4～5)、标本采集(指标6、8～11)3个维度，每个维度的每个指标执行情况判定为“符合”，此维度判为合格，3个维度均合格总体标本采集结局判为合格。并对2020年6-7月的32名患者尿液代谢标本采集结局进行基线质量审查。(1)医护层面：①知识水平方面,2020年6月对除项目组外31名科室医护人员进行知识审查，在最佳证据与专家咨询的基础上编制尿石症患者尿液代谢评估知识问卷(简称知识问卷)，包括复发高风险结石等定义、尿液代谢评估内容、适应证和禁忌证、对结果有影响的药物、饮食饮水要求、标本采集保存和评价、随访要求，共30题是非题。每道题答对记1分，答错不计分，满分30分，答对80%(得分24分)以上认定为考核合格。合格人数记为审查指标13执行“符合”例数。②行为水平方面,2020年6-7月对患者使用的尿液容器和标本转运进行现场查看，补充审查指标7、12。

1.2.2 最佳证据临床应用 根据基线审查结果组织2轮障碍因素分析讨论会，提出应对策略，实践变革。

1.2.2.1 医护人员缺乏基于证据的知识培训 对策实施：(1)开发“尿石症患者尿液代谢知识问答口袋书”“护士行为核查单”“采集结局表”等工具。(2)进行理论培训，明确质控要求，介绍证据产生过程，让医护人员对每条证据产生情感。(3)规范医生开具医嘱时病情评估内容，把握适应证，做好用药安排。(4)培训结束后进行相关知识考核。

1.2.2.2 科室缺乏基于证据的流程管理 对策实施：(1)开发尿液评估标本医嘱处理流程、尿液评估标本宣教流程。(2)医嘱处理增加禁忌证核查以及检查用药核对流程等。(3)宣教流程增加评估内容、明确物品准备和采集宣教细节，要求患者设置闹钟提醒；无闹钟者，使用科室备用闹钟。

1.2.2.3 科室缺乏基于证据的宣教指引工具 对策实施：编写图文版宣教工具。将护士评估内容、患者采集流程等编成一份图文并茂的宣教单，为护士宣教、患者采集提供指引；宣教单反面记录患者饮食情况，收集完夹入病历，利于医生全面评估和个性化解读实验室结果。

1.2.2.4 科室缺乏满足需求的专用尿桶 对策实施：因医院无符合要求的容器申领，项目组自购5000 ml有密闭盖、透明且有刻度的尿桶。

1.2.2.5 科室缺乏对24 h尿液采集质量的持续督查 对策实施：利用本项目形成的采集结局表进行科室内持续质量督查，目前正在护理部备案以通过信息系统形成专科质量指标，以便护理部三级督查。

1.2.2.6 协作部门间缺乏有效沟通途径 对策实施：由护士长牵头成立医、护、检三方的专项工作群，建立工作联系，反馈标本采集问题，为证据和流程更新提供共享途径；规定所有流程更新文件需护士长、科主任、两个实验室负责人审核方可执行。

1.2.3 第2轮质量审查 证据应用后，2020年9月至2021年3月，分别对30名患者和31名医护人员进行第2轮质量审查。方法同基线审查。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 19.0 进行统计分析，计量资料采用配对样本t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验。α=0.05。

2 结果

2.1 医护人员尿液代谢评估知识知晓情况 证据应用前医护人员的知识问卷得分为(17.42±1.93)分;证据应用后得分为(26.58±1.43)分，前后比较差异有统计学意义(t=29.75，P<0.001)。

2.2 临床审查指标的执行情况 证据应用前后，各项临床审查指标的执行情况详见表2。

表2 临床审查指标执行情况比较[n(%)]

2.3 尿液代谢评估标本采集合格情况 证据应用前后，尿液代谢评估标本采集合格情况，详见表3。

表3 尿液代谢评估标本采集合格情况[n(%)]

3 讨论

3.1 最佳证据应用能提高医护人员尿液代谢评估的知识水平和采集流程管理能力 尿石症患者尿液代谢评估是一个专科性较强的检查，需要对标本留取过程严格质量控制，对患者病情、用药、饮食饮水情况全面评估，需要医护人员在知识结构上达成共识、环节流程上紧密配合。提高医护人员基于预防结石复发的代谢管理认知水平是提高标本采集管理能力的重要保证[15]。本研究显示，培训前医护知识问卷得分不高，对专科评估指标的执行不足。研究[16]表明，培训是促进循证实践顺利开展的有效手段。基线审查中，大部分医护期望了解尿液代谢评估采集知识及管理的最佳证据。通过多种形式的培训，包括集中授课、知识手册自学、流程梳理和宣教工具制定和应用，医护知识得分显著提高，各部门协作关键流程把握度提高，保障了标本采集规范性。

3.2 最佳证据应用能提高尿液评估标本采集合格率 尿液代谢评估标本采集错误常见却容易被忽视。本研究中，证据应用前采集结局表各条目的不合格率达12.5%～87.5%。基于循证的临床实践能有效改善尿液标本采集有效性[17]。本研究显示，证据应用后尿石症患者24 h尿液评估标本采集合格率显著提高。证据应用前不符合率最高的2项为防腐剂的使用(87.5%)、尿液收集的时长(75.0%)。防腐剂使用的不合格情况是由于目前我院尿液代谢评估分两个实验室进行，一个负责尿草酸、尿枸橼酸测定，另一个负责普通尿生化检测。普通尿生化检测不需要加浓盐酸保存[18]，而行草酸和枸橼酸测定的尿液必须酸化保存[1]。由于证据应用前部分检验人员以及护士对专科检查认知不足，而导致两个实验室对临床工作指导沟通中出现偏差未及时纠正。本项目实施后医、检、护对此证据依从性明显提高。尿液收集时长不符合情况，在国外实践中也是常见问题，发生率约50%[4]。虽有学者进行晨尿[19]、下午尿[20]替代24 h尿的研究等，但目前结果并不一致。24 h尿液收集依然是代谢评估的金标准[17]。此次循证实践前的高不合格率主要由于医护人员专科检查认识不深刻，缺乏专科评估，宣教中对关键点宣教不足，同时患者对宣教内容执行不足导致。经过此次循证实践后，医护观念、患者认知以及关键流程把握、宣教工具制作均得到明显改进，不合格率明显降低。

3.3 本研究今后要完善的问题 (1)此次项目改进基于院内患者，希望通过此次循证实践带动尿液代谢评估工作进一步规范开展。根据专科评估标准，住院期间适合留取的患者比例不高，同时由于结石随访工作的需要，今后需将院外尿液代谢评估项目作为改善的重点。(2)由于观念问题，仍有对高风险结石患者或符合专科评估的患者未进行检查的情况，与国外部分研究相似。一项调查[21]显示，高危患者中24 h尿检的总体检查率为7.4%。尿液代谢评估工作仍需更多的观念更新和临床实证。