开放甲状腺手术切口瘢痕最小化综合改良技术的临床应用效果

曹 佳 陆子龙 许 争 夏立明

甲状腺肿瘤是临床常见疾病，外科手术是治疗甲状腺肿瘤最有效的手段。但是传统开放手术的切口瘢痕会影响患者外表美观，尤其是青年女性患者担心颈前暴露在外的切口瘢痕不美观，从而产生心理自卑、社交恐惧，甚至因此拒绝手术[1]。因此，对传统开放甲状腺手术操作技术改良康复技术的应用，使其瘢痕最小化具有十分重要的临床意义[2]。近年来随着手术技巧的精进，“切口瘢痕最小化综合改良技术”应运而生，它可使颈部切口最大限度达到美观需求。本研究通过与传统手术相比，综合评价改良后切口瘢痕最小化相关技术的临床应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2018年9月至2019年12月收治的200例甲状腺肿瘤患者作为研究对象。对所有入院拟行开放式甲状腺手术患者行常规术前检查(包括采血化验各种生化指标、甲状腺彩超、心电图、胸透片等)。严格设置入选标准，年龄控制在40～60岁，营养状况良好，无其他系统疾病及系统用药，无颈部手术病史、整容史并且皮肤完整，无皮肤类疾病，无明显瘢痕体质，且甲状腺肿大不影响皮肤松紧度等。入组患者随机分为2组，各100例。对照组男性9例，女性91例；年龄41～58岁，平均年龄(51.23±4.74)岁；甲状腺腺瘤5例，结节性甲状腺肿18例，甲状腺癌77例；肿瘤直径均小于3 cm。观察组100例，其中男性7例，女性93例；年龄42～55岁，平均年龄(50.31±3.65)岁；甲状腺腺瘤6例，结节性甲状腺肿11例，甲状腺癌83例；肿瘤直径均小于3 cm。本研究均在患者及其家属知情同意的情况下进行，且通过我院伦理协会批准。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 方法

观察组应用甲状腺切口瘢痕最小化综合改良技术[3]，步骤如下：①选择切口，胸骨上凹低领皮纹切口(该切口中点的水平位置处于立位时胸骨切迹上一横指或仰卧颈过伸位时胸骨切迹上方二横指处)，左右对称，长度适中；②手术刀全层切开皮肤，皮下脂肪，颈阔肌。刀刃垂直于皮肤，一次性切开皮肤全层，尽量避免反复切割，尽量减少电刀对皮缘出血点的止血；③小功率针式电刀游离皮瓣，顺解剖层次避免不必要的组织损伤，切开颈白线，不离断颈前静脉颈前肌群，此操作均在自然解剖层次进行；④缝合皮肤巾，保护切口上下皮缘，避免皮瓣的过度牵拉；⑤应用focus甲状腺超声刀操作手术；⑥根据手术情况酌情放置引流管，需放置引流管者经锁骨下方一侧穿孔引出，术后24 h引流量少于10 mL后尽早拔除；⑦医用生物蛋白胶封闭术腔组织创面，气管前和皮下放置术泰舒生物多糖胶液；⑧颈白线3-0可吸收线连续缝合，缝合避免损伤颈前静脉，缝合避免过紧，以两侧颈前肌刚好贴合为最佳；⑨酌情去除切口边缘皮下脂肪层，皮下颈阔肌及皮下组织同层3-0可吸收线连续埋藏缝合(皮下进针，真皮层出针)[4]，德国贝朗蓝灵组织胶水粘合切口皮肤[5]； ⑩术后应用美宝速愈贴切口换药，并酌情嘱患者制动颈部，避免日照，避免摩擦，术后第5天开始超声波康复治疗[6]。对照组应用传统甲状腺手术，颈前正中大切口，无皮纹限制；普通电刀操作；切口正中放置引流管；普通丝线缝合结扎；扣线皮下缝合表皮[7]；术后常规纱布敷贴换药，无康复治疗。

1.3 术后随访评价

术后根据术腔引流量、拔除引流管时间、切口瘢痕评分及患者对术后切口美容效果的满意度进行效果评价。切口瘢痕评分依据国际常用瘢痕评分标准(温哥华瘢痕量表)，术后1周、6个月进行切口评分，色泽(皮肤颜色与身体其他部分比较近似正常、色泽较浅、混合色泽、色泽较深，分别计0、1、2、3分)、血管分布(正常肤色与身体其他部分近似、肤色偏粉红、肤色偏红、肤色呈紫色，分别计0、1、2、3分)、厚度(正常、0～1 mm、1～2 mm、2～4 mm、大于4 mm，分别计0、1、2、3、4分)、柔软度(正常、柔软的、柔顺的、硬的、弯曲、挛缩，分别计0、1、2、3、4、5分)。最高分15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重，反之，越轻。术后6个月患者对切口的满意度评价，分满意，一般满意，不满意3个级别。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 观察组与对照组总引流量及拔除引流管时间的比较

术后患者术腔引流量观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组拔除引流管的时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术后患者术腔引流量及拔除引流管时间比较

2.2 2组切口瘢痕评分比较

术后1周和术后6个月观察组切口瘢痕评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组切口瘢痕评分比较分)

2.3 2组患者切口满意度比较

术后6个月，观察组患者对于切口的满意度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与照组切口满意度比较/例

3 讨论

开放甲状腺手术的切口由于手术位置比较特殊，位于颈前正中，衣物遮挡比较困难，故颈前切口的瘢痕外观困扰着绝大多数患者，尤其是一些年轻的爱美女士。本研究从瘢痕形成的机制、影响切口愈合的因素、手术切口的处理、术后切口管理以及康复治疗等出发，应用综合技术力争切口瘢痕最小化，实现临床治病的同时兼顾美容的效果[8]。

甲状腺手术切口导致皮肤、皮下组织、颈阔肌完全离断，恢复其连续性是一个长期漫长的过程，包括各种组织再生和肉芽组织增生，瘢痕组织形成的复杂组合表现出各种过程的协同作用[9]。在这个过程中有两个关键因素：一是感染的情况，感染情况越重，肉芽组织的清除任务就越重；二是血液循环，细胞需要养分，血液循环越好，组织的重建越顺利。所以对于瘢痕来说，预防是第一位的。及时清洁伤口减少感染，正确缝合恢复血液供应，可以在很大程度上改善瘢痕外观。本组使用“甲状腺切口瘢痕最小化综合改良技术”的观察组，瘢痕愈合情况明显好于对照组，患者的满意度更高。我们认为手术的关键在于：手术切口的准确选择，力求对皮肤的损伤最小，经验丰富的对位缝合，尽量无异物残留及皮下保留适量脂肪组织，解决引流对切口的影响，采取方法预防粘连，这些措施的综合运用能有效减轻术后的瘢痕。

影响切口愈合的因素包括全身因素和局部因素。全身因素又包括患者的年龄，营养状况，全身血管的功能，组织氧气灌流，药物的使用，免疫功能，神经感觉系统，心理因素，新陈代谢疾病，吸烟饮酒肥胖等。局部因素包括切口感染，切口张力，切口血液供应，切口的物理因素，局部药物的使用等。运用此研究的外科手术瘢痕最小化综合改良技术，能恢复正常生理解剖层次，保护切口上下皮缘及血供，减少皮下异物及粘连。同时使用美宝速愈贴切口换药，最大程度上改善切口愈合情况。

手术切口瘢痕最小化综合改良技术的关键是减少影响切口瘢痕形成的各项因素，故我们认为准确的把切口定位在皮纹上，力求对皮肤的损伤最小，减少术中术后出血渗血，良好的对位缝合恢复正常解剖结构，尽量无异物残留，解决引流对切口的影响，采取方法预防粘连软组织水肿，治疗炎症渗出，手术细致操作等措施的综合运用能有效减轻术后切口瘢痕[10]。瘢痕最小化术后能大大减少切口粘连颈前不适感，切口痕迹近似于自然皮纹纹理，提高患者满意度，增加患者的自信心，提高生活质量，尤其是对于女性患者，既治疗了疾病，又不影响美貌，值得在临床工作中应用和推广[11]。

综上所述，开放甲状腺切口瘢痕最小化技术能明显提高患者术后切口的美观程度，有效改善患者术后切口瘢痕恢复情况，提高患者术后满意度，且具有术中创伤性少，术后粘连及颈部不适感低等优点，具有显著的临床应用价值，值得在临床实践中应用和推广。