基于加速康复外科理念构建胆囊切除术患者围术期临床护理路径及其应用

刘沁,欧阳玉霞,马克强

广州市花都区人民医院 肝胆外科(广东 广州 510000)

近年来，随着人民饮食习惯的改变，我国的胆囊疾病发病率不断上升，且呈年轻化趋势，严重影响了人们的健康和正常生活[1]。腹腔镜胆囊切除术的临床应用及普及虽然极大减少患者的手术痛苦，但受手术应激反应和胃肠功能的影响，患者围术期仍需采取有效的护理干预来促进术后康复[2]。为此，本文探讨了基于加速康复外科(ERAS)理念构建胆囊切除术患者围术期临床护理路径及其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按随机数字表法将2021年1月至2022年1月在广州市花都区人民医院行腹腔镜胆囊切除术80例患者分为对照组和观察组，各40例。对照组男19例，女21例；年龄22～80岁，平均(49.77±8.12)岁；观察组男18例，女22例；年龄24～77岁，平均(47.30±9.06)岁。两组基线资料无明显差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①直径<1.5cm的胆囊息肉样病变；②经临床检查并确诊为胆囊结石且近期无发病史；③免疫系统功能及凝血功能正常；④营养状况良好；⑤患者及家属了解研究并自愿参与。

(2)排除标准：①营养不良；②合并严重器质性疾病；③合并胆管结石、胆总管扩张等疾病；④沟通障碍或精神异常；⑤非自愿参与研究。

1.3 方法

对照组采用围手术期常规护理方案，包括：术前1天常规术前谈话，术前12h禁食、6h禁饮，术前常规留置胃管、尿管，术前1晚清洁灌肠；术中气管插管全麻，进行常规术中护理；术后常规留置引流管，不常规使用止痛泵，需要时使用止痛药剂，肛门排气后进食水，患者自愿时下床活动。观察组采用基于ERAS理念构建的胆囊切除术患者围术期临床护理路径。

1.3.1 临床护理路径构建 回顾性分析2020年本院普外科行胆囊切除术患者临床资料、治疗及护理内容，确定临床护理路径的一般护理项目；通过检索Pub Med、知网、万方等数据库，追踪胆囊切除术ERAS措施相关文献，确定临床护理路径中ERAS护理项目，并制定ERAS胆囊切除术护理路径项目初稿；选择经验丰富的主任医师、住院医师、主任护师、主管护师及护师组成专业小组对制定的初稿进行补充、修改和细化，构建ERAS胆囊切除术患者围术期临床护理路径最终方案。

1.3.2 临床护理路径具体措施 (1)术前护理：①入院后根据患者文化程度、个性特点采取个性化ERAS心理护理方案进行心理护理，详细告知患者围术期可能遇到的不适和痛苦，指导患者做好充分的心理准备，为其讲解术前心理调整对围术期的重要影响，为其介绍医护人员及医院环境，消除患者陌生感，树立治疗信心；②利用书面资料、图片、壁报、放电教片等形式进行多样化术前教育，详细讲解治疗方法、护理要点等，确保患者理解并接受；③术前1天换粥、面等半流食，术前8h可进食粥、营养素等半流食/流食，术前4h可进食200mL以内的白开水、糖水等清流质；④术前不常规放置胃管、尿管，不行肠道准备。(2)术中护理：在对照组的基础上加以保温措施，比如手术间空调调至25～28℃，预先加温术中冲洗盐水，选择性使用加温床垫等。(3)术后护理：①术后不常规留置引流管，如果需留置术后12～24h拔除；②术后采用止痛泵静脉持续泵入长效局麻药镇痛，或者选择口服非阿片类止痛剂镇痛；③经口进食：术后6h开始口服20mL温开水，2h 1次；术后第1天，流质饮食或肠内营养(1/4～1/3需要量)，4次口服安素制剂，每次50kcal，补液1500mL；术后第2天，口服高蛋白营养冲剂1000mL，静脉补液1500mL；术后第3天，口服高蛋白营养冲剂1500mL，半流质饮食，静脉补液1000mL；④术后指导患者进行活动，0～6h床上活动，6～24h下床活动。

1.4 评价指标

(1)分别采用焦虑自评量表(SAS)[3]和40项恢复质量评分量表(QOR-40)[4]对两组干预前后的舒适度进行评分，SAS量表包括20个条目，焦虑程度与得分成正比，QOR-40量表包括情绪状态、身体舒适度等5大项40个问题，舒适度与总分成正比。(2)分别采用视觉模拟评分法(VAS)[5]对两组术后6h、12h、24h、36h的疼痛程度进行评估，VAS量表共10分，疼痛程度与得分成正比。(3)统计两组术后进食时间、住院时间等观察指标。(4)统计两组腹胀、感染等术后并发症发生情况。(5)出院后进行随访，观察两组30天内再入院情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 焦虑度和舒适度评分对比

干预前两组的SAS、QOR-40评分无明显差异(P>0.05)，干预后两组的SAS、QOR-40评分均低于干预前，且观察组评分均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后SAS、QOR-40评分对比

2.2 术后疼痛情况对比

两组术后6h、12h、24h、36h，VAS评分逐渐下降，且与前一时段存在统计学差异(P<0.05)，术后6h、12h两组的VAS评分无明显差异(P>0.05)，术后24h、36h观察组的VAS评分远低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS评分对比

2.3 临床指标对比

观察组的术后进食时间、下床活动时间、住院费用等观察指标均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床指标对比

2.4 术后并发症发生率对比

观察组术后并发症发生率为7.50%，远低于对照组的25.00%(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率对比

2.5 术后30天内再入院率

观察组术后30天内未出现再入院或死亡者，对照组术后30天未出现死亡者但出现2例再入院者，采取对症治疗后治愈出院；观察组术后30天内再入院率为0.00%，低于对照组的5.00%，但两组无明显差异(x2=2.051，P=0.152)。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是目前临床较为常见的胆囊疾病手术治疗方式，具有切口小，痛苦少，恢复快等优势[6]。虽然腹腔镜胆囊切除术可以有效降低术后疼痛，提升手术效果，但手术操作仍有可能导致患者出现各种应激反应，术后出现切口疼痛，恶心呕吐等现象，影响患者的术后恢复[7]。研究显示，有效的ERAS护理措施可以有效减轻患者术后疼痛，降低术后并发症，促进患者康复[8]。ERAS护理路径是在循证医学证据的基础上采取的相应护理措施，其临床应用改变了传统围术期流水线诊疗模式，在确保患者安全的前提下，通过针对性护理措施加速了患者康复[9]。

本研究基于ERAS理念构建了胆囊切除术患者围术期临床护理路径并将其初次应用于临床实践，与传统临床路径形成对照研究。其研究结果显示，干预后两组的SAS、QOR-40评分均低于干预前，且观察组评分均优于对照组(P<0.05)，提示应用基于ERAS理念构建了胆囊切除术患者围术期临床护理路径可以改善患者焦虑情绪，提升患者舒适度。研究[10]表明，ERAS优化措施可以腹腔镜胆囊切除术患者提供更为有效的疼痛管理。本研究也显示，两组术后6h、12h、24h、36h，VAS评分逐渐下降(P<0.05)，术后24h、36h观察组的VAS评分远低于对照组(P<0.05)，提示应用基于ERAS理念构建了胆囊切除术患者围术期临床护理路径可以更好改善患者术后疼痛。同时，本研究显示，观察组的术后进食时间、下床活动时间等观察指标均优于对照组(P<0.05)，提示应用基于ERAS理念构建了胆囊切除术患者围术期临床护理路径可以缩短患者住院时间，减少住院费用，促进患者康复。此外，观察组术后并发症发生率为7.50%，远低于对照组的25.00%(P<0.05)，提示应用基于ERAS理念构建了胆囊切除术患者围术期临床护理路径可以降低患者术后并发症。

综上所述，应用基于ERAS理念构建的胆囊切除术围术期临床护理路径可以改善胆囊切除术患者的焦虑状态，降低术后疼痛度，提升舒适度，缩短术后恢复时间，减少住院费用，降低并发症，具有一定的临床应用价值。