收肌管隐神经阻滞麻醉在单侧全膝关节置换术老年患者中的应用效果▲

夏林智 雷 震 杨晶晶 鲁齐林

(湖北六七二中西医结合骨科医院1 麻醉科，2 脊柱外二科，湖北省武汉市 430070)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)指将膝关节整体置换成人造关节的手术，具有减轻膝关节疼痛、恢复关节功能、提高生活质量的效果[1]。近几年，随着膝关节疾病发病率的不断升高，接受TKA的人数大幅度增加[2]。然而，因为膝关节疾病患者多为老年人，身体机能与免疫功能相对较差，导致麻醉与手术的风险较大[3]。另外，TKA术后疼痛明显，严重影响功能康复训练，导致患者恢复缓慢，预后变差[4]，因此TKA术后镇痛是临床研究的热点。本研究探讨收肌管隐神经阻滞麻醉在单侧TKA老年患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年10月至2020年10月期间于本院骨科，在行全身麻醉下单侧TKA的120例老年患者的临床资料。纳入标准：(1)病历资料完整；(2)年龄≥60岁；(3)择期手术，符合TKA指征，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)自愿参与本研究，对本研究知情同意。排除标准：(1)既往有膝关节外伤史、手术史的患者；(2)严重膝内外翻畸形及膝僵直的患者；(3)近1个月内服用过止痛药的患者；(4)严重脏器功能异常的患者；(5)凝血功能异常的患者；(6)合并癌症及精神疾病的患者；(7)存在麻醉药禁忌证的患者。根据不同神经阻滞麻醉方法将患者分成A组与B组，每组60例。A组中男性35例、女性25例；年龄60～87(72.53±6.75)岁；体重48～67(57.33±4.27)kg；手术部位：左侧33例，右侧27例；原发病：类风湿性关节炎20例，骨性关节炎31例，创伤性关节炎9例。B组中男性34例、女性26例；年龄60～87(72.50±6.78)岁；体重48～67(57.36±4.25)kg；手术部位：左侧32例，右侧28例；原发病：类风湿性关节炎19例，骨性关节炎31例，创伤性关节炎10例。两组患者一般资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 患者进入手术室后，给予建立静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格溶液(贵州科伦药业有限公司，国药准字H20083925)，常规监测生命体征。A组患者采用收肌管隐神经阻滞麻醉：患者取平卧位，患侧膝关节略外展、腿外旋；将迈瑞M8型超声诊断仪(探头频率10～20 Hz)置于髂前上棘和髌骨连线的中点，探头垂直于股骨长轴，移动探头，获取清晰的缝匠肌、股内侧肌、收肌群图像；采取平面内进针技术定位穿刺，穿刺至收肌管内的股动脉临近部位，注入0.5%罗哌卡因(人福医药集团股份公司，国药准字H20103636，批号：03B05121)25 mL，超声影像显示药液顺着股动脉临近部位匀称扩散即可。B组采用股三角阻滞麻醉：患者取平卧位，患侧膝关节略外展、腿外旋；将Philips CX-50型超声诊断仪(探头频率10～20 Hz)置于髂前上棘与髌骨上缘连线的中点，扫查大腿短轴切面，于超声影像中辨认股三角；采取平面内进针技术定位穿刺，穿刺至缝匠肌临近股动脉外侧的三角形回声区域，注入0.5%罗哌卡因25 mL，超声影像显示药液在三角形区域中扩散即可。完成上述操作后，两组均以针刺法明确感觉阻滞平面分布，之后进行全身麻醉，采用静脉注射丙泊酚(四川国瑞，国药准字H20143253，批号：2008201)1～2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20054172)0.5 μg/kg+顺式阿曲库铵(东英药业，国药准字H20123332，批号：A21200901)0.125～0.2 mg/kg进行麻醉诱导，然后置入喉罩；术中吸入2%～3%七氟醚(江苏恒瑞药业，国药准字H20040772)和静脉输注瑞芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20030197)0.1 μg/(kg·min)维持麻醉，必要时追加肌松药，保持脑电双频指数为40～60，术毕前10 min停止用药。术后患者恢复自主呼吸时予以拔除气管导管，对患者实施健康教育，指导其进行疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)自我评估，当VAS评分>4分时，给予静脉患者自控镇痛 (patient-controlled analgesia,PCA)，配方为：1%罗哌卡因400 mg，用生理盐水稀释至160 mL，背景输注速度为5 mL/h，PCA首次剂量为5 mL，锁定时间为30 min。患者按压镇痛泵10 min，自控给药剂量为2 mL，疼痛仍未减轻者肌注盐酸哌替啶(青海制药有限公司，国药准字H63020022)100 mg进行镇痛补救[5]。

1.3 观察指标 (1)苏醒质量：比较两组患者麻醉复苏室停留时间(患者完全清醒，可正确回答问题，呼吸顺畅，循环功能和生命体征稳定后可离开麻醉复苏室)、拔除气管导管时间(患者恢复意识且存在吞咽反射后可拔除气管导管)。(2)术后疼痛程度：分别于术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，采用疼痛VAS评分评估两组患者疼痛程度，疼痛VAS评分总分为0～10分，得分越高提示疼痛越明显[6]。(3)股四头肌肌力分级：分别于术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h对两组患者的股四头肌肌力分级进行评分，0分为肌肉彻底瘫痪，无法做任何运动；1分为轻度肌肉收缩，无法进行运动；2分为肢体可在平面上运动； 3分为肢体可抵抗地心引力，抬离床面；4分为肢体能做阻力运动；5分为肌力正常，无运动障碍[7]。(4)膝关节活动度：分别于术后24 h、48 h、72 h对两组患者的膝关节活动度进行评估，患者取坐位，使用量角器测量膝关节屈曲时移动臂与固定壁的夹角[8]。(5)镇痛情况：比较两组患者术后镇痛泵按压次数、补救镇痛次数。(6)不良反应：比较两组患者术后72 h内恶心、呕吐、头痛、尿潴留的发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数与百分比表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者苏醒质量的比较 A组的麻醉复苏室停留时间与拔除气管导管时间均短于B组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者苏醒质量的比较(x±s，min)

2.2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分的比较 两组患者的疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=6.242，P组间<0.001)，两组的疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势(F组间=17.821，P组间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=11.047，P交互<0.001)。术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，A组的疼痛VAS评分均低于B组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者不同时间点股四头肌肌力分级评分的比较 两组患者的股四头肌肌力分级评分比较，差异有统计学意义(F组间=6.125，P组间<0.001)，两组的股四头肌肌力分级评分均有随时间变化的趋势(F组间=9.835，P组间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=15.781，P交互<0.001)。术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，A组的股四头肌肌力分级评分均高于B组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点股四头肌肌力分级评分的比较(x±s，分)

2.4 两组患者不同时间点膝关节活动度的比较 两组患者的膝关节活动度比较，差异有统计学意义(F组间=20.723，P组间<0.001)，两组的膝关节活动度均有随时间变化的趋势(F组间=23.884，P组间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=38.356，P交互<0.001)。术后24 h、48 h、72 h，A组的膝关节活动度均大于B组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点膝关节活动度的比较(x±s，°)

2.5 两组患者术后镇痛情况的比较 A组患者的镇痛泵按压次数与补救镇痛次数均少于B组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后镇痛情况的比较(x±s，次)

2.6 两组患者术后不良反应发生率的比较 术后72 h内，A组、B组患者的不良反应发生率分别为13.33%(8/60)、15.00%(9/60)，两者差异无统计学意义(χ2=0.069，P=0.794)。见表6。

表6 两组患者术后72 h不良反应发生情况(n)

3 讨 论

功能康复训练是单侧TKA术后患者康复训练中必不可少的环节，对膝关节功能的恢复具有重要意义[9]。然而，较大的手术创伤会引起术后的剧烈疼痛，而疼痛不仅会影响患者的功能康复训练，还会引起交感神经兴奋，导致心跳加快、心脏负荷增大，影响患者生命体征的稳定[10]。世界疼痛大会早已将疼痛列入“人类五大生命体征”之一[11]。另有学者指出，术后有效的镇痛可促使患者尽早开展运动训练，有助于预防术后组织粘连，还能改善患者的心理状态与睡眠质量，对疾病恢复有显著的促进作用[12]。因此，实施有效的术后镇痛尤为重要。

硬膜外镇痛、静脉镇痛、口服或肌注镇痛药物是术后镇痛的常用方法，镇痛效果尚可，但不良反应的发生率较高，导致其应用受限[13-15]。近年来，随着麻醉技术的不断发展，神经阻滞麻醉因具有镇痛效果理想、不良反应少等优势在术后镇痛中得到了广泛应用。神经阻滞麻醉属于针对性麻醉，可使麻醉药快速作用于神经组织，对机体的影响小，有利于血流动力学的稳定，且术后疼痛轻微；可在超声引导下进行操作，能够保证定位的准确性，大大提高了麻醉安全性[16-17]。股神经是TKA患者理想的神经阻滞区域，股神经阻滞的操作简单且镇痛效果好，但术后肌无力的发生率较高，不利于患者术后恢复[18]。股三角阻滞麻醉是近年来新提出的用于TKA患者的术后镇痛方法，镇痛效果与股神经阻滞麻醉相当，但阻滞区域临近股神经近端，局麻药物易扩散至股神经临近区域，继而引起股神经麻痹，造成股四头肌肌力下降。相比之下，收肌管的下肢感觉神经分布较广，在该部位给药，药物能够慢慢扩散，并作用于各个神经与分支，且其运动纤维的分支呈水平走向，不会对腿部肌肉组织产生明显影响，有效弥补了股三角阻滞麻醉的不足[19-20]。

本研究对比收肌管隐神经阻滞麻醉(A组)与股三角阻滞麻醉(B组)在单侧TKA老年患者中的应用效果，结果显示，A组的麻醉复苏室停留时间与拔除气管导管时间均短于B组(P<0.05)，提示收肌管隐神经阻滞麻醉的苏醒质量更佳。术后疼痛是手术患者的常见并发症，疼痛会引起机体的应激反应，也会导致患者的身心舒适度降低，若未及时有效控制疼痛，会对患者的社会功能、生活质量造成不良影响。本研究中，A组患者术后各时间点的疼痛VAS评分均低于B组，且术后镇痛泵按压次数与补救镇痛次数均少于B组(均P<0.05)，提示收肌管隐神经阻滞麻醉的术后镇痛效果优于股三角阻滞麻醉。原因在于：收肌管隐神经阻滞时局麻药物能同时对行走于收肌管内的隐神经、股神经股内侧肌支与闭孔神经后支起到阻滞作用，可以获得更理想的镇痛效果，继而减少患者的术后镇痛泵按压次数与补救镇痛次数[21]。本研究结果显示，A组患者术后各时间点的股四头肌肌力分级评分均高于B组，膝关节活动度均大于B组(均P<0.05)，提示收肌管隐神经阻滞麻醉对股四头肌肌力与膝关节活动度的影响更轻微，有助于患者术后肌力与膝关节功能的快速恢复。其原因可能为：隐神经为股神经分支，收肌管隐神经阻滞主要对感觉神经起到阻滞作用，而不产生运动神经阻滞；而股三角阻滞虽是远端注射，但对股内侧肌肌力仍然会有一定的影响[22]。本研究结果还显示，两组患者术后72 h内的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这提示两种麻醉方法的安全性相当。

综上所述，相比于股三角阻滞麻醉，收肌管隐神经阻滞麻醉可提高单侧TKA老年患者的苏醒质量，明显减轻患者的术后疼痛，对股四头肌肌力与膝关节活动度的影响小，镇痛效果满意，安全性较高，值得临床推广。