左西孟旦与米力农治疗顽固性心力衰竭的疗效对比和药物经济学分析#

甘传贵 徐亮 沈益林 朱敏 郑香明 黄国锋

（1. 修水县第一人民医院普内科，江西 九江 332400；2. 修水县第一人民医院心血管内科，江西 九江 332400；3. 修水县第一人民医院重症医学科，江西 九江 332400）

心力衰竭（简称心衰，Heart Failure，HF）是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，其临床发病率、再住院率及病死率均较高。流行病学调查显示[1]，HF 患者近一年内因心衰再次住院的比例为32.8%；住院期间的药物治疗中，袢利尿剂的使用率为90.2%，静脉正性肌力药的使用率为20.4%。顽固性心力衰竭（Refractory Heart Failure，RHF）是HF 发展的重症阶段，其治疗除需使用利尿剂外，还需使用静脉正性肌力药物，且一般常规的抗心衰药物治疗效果不佳。米力农和左西孟旦为临床常用的正性肌力药物，但二者机制不同、疗效不同、不良反应不同，且临床价格差异大。本研究对选择米力农和左西孟旦抗心衰治疗的RHF患者进行疗效和安全性的观察，计算治疗成本-效果比，旨在为RHF 患者选择疗效更佳、安全性更好、药物经济学价值更高的药物。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年至2021 年在我院就诊并诊断为NYHA 分级为III-IV 级的RHF 患者80 例作为研究对象。随机分成左西孟旦组和米力农组，每组40 例，其中米力农组包括男性18 例，女性22 例，年龄最小40 岁，最大年龄85 岁，平均（70.80±10.37）岁；心功能分级III～IV 级，包括III 级19例，IV 级21 例；左西孟旦组包括男性20 例、女性20 例，最小年龄43 岁，最大年龄83 岁，平均（72.78±8.11）岁；心功能分级III～IV 级，包括III 级19 例，IV 级21 例；对比两组治疗前临床特征未显示统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核并批准实行。纳入标准：RHF 诊断标准符合2018 年欧洲心脏病学会HF协会提出的标准[2]；NYHA分级[3]为III-IV级；年龄≥18 岁；受试者自愿加入本研究，依从性好。排除标准：严重肝肾功能不全；用药前血压≤90/60 mmHg 者；肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病等机械性阻塞性疾病；有尖端扭转型室速病史者；怀孕或哺乳期妇女。

1.2 方法

两组患者均进行常规治疗方案：吸氧、利尿，视情况给予硝酸酯类、ACEI/ARB 类药物口服。米力农组在常规治疗基础上加米力农（湖南赛隆药业有限公司，5 mL•5 mg-1，国药准字H20143122）治疗（生理盐水30 mL+米力农20 mg，5 mL•h-1微量泵入，连续使用5 d）。左西孟旦组在常规治疗基础上加左西孟旦（齐鲁制药有限公司，5 mL•12.5 mg-1，国药准字H20100043）治疗（5%葡萄糖注射液45 mL+左西孟旦5 mg，先推2 mL，后以2 mL•h-1微量泵入，使用1 d）。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效

疗效判定标准：显效：临床症状基本消失，心功能改善2 级及以上；有效：临床症状较前缓解，心功能改善1 级；无效：临床症状无缓解或加重，心功能无明显改善；总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 不良反应

记录所有研究对象的疗效和不良反应，包括心率增快、低血钾、胸闷、低血压等。

1.3.3 血浆BNP

治疗前后分别抽取静脉血3 mL，采用干式免疫荧光法测量血浆BNP 水平。

1.3.4 心脏功能

患者取左侧卧位，进行心脏彩超（参数：2-5 mHz）检查，测量左室舒张末腔径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）和左室射血分数（Left ventricular ejaculation fraction，LVEF）。

1.3.5 成本-效果比

记录两组药物的治疗成本费，计算两组的成本-效果比。本研究中的治疗成本包括药品成本、泵成本和检查成本。成本-效果比（C/E）=总成本/总有效率；C/E 比值越小表示单位效果付出成本越低，该方案实施越有益。

1.4 统计学分析

所有数据应用 SPSS 19.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较

治疗前，两组患者血浆BNP、LVEDD、LVE无统计学差异（P＞0.05）；治疗后血浆BNP、LVEDD 均明显下降（P＜0.05），LVEF 明显升高（P＜0.05），其中左西孟旦组更为显著（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后心功能指标对比（±SD，n=40）

表1 治疗前后心功能指标对比（±SD，n=40）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与米力农组相比，*P＜0.05。

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2.2 疗效比较

左西孟旦组总有效率92.50%；米力农组总有效率 80.00%；两组对比差异有统计学意义（χ2=6.668，P＜0.05），见表2。

表2 治疗总有效率（例（%），n=40）

2.3 不良反应比较

左西孟旦组共有5 例不良反应，不良反应发生率12.50%，均可通过药物纠正；米力农组共有13 例不良反应，不良反应发生率32.50%，其中一例患者发生低血钾合并室速，给予补钾及反复除颤后康复。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.588，P＜0.05）。

2.4 成本/效果比比较

药品成本：以2020 年-2021 年我院药品的零售价格为准。左西孟旦：1825.00 元•支-1；米力农：56.16 元•支-1；5%葡萄糖注射液：2.35 元•（100 mL）-1；生理盐水：2.40 元（100 mL）-1。实验组药品成本：1825+2.35=1827.35 元；对照组药品成本：56.16×4×12+2.40×12=2724.48 元。微量泵：36 元•天-1；检查成本：所有研究对象在治疗过程中需进行以下检查：生化全套（包括肝肾功能、电解质等，共390 元）、BNP（280 元）、床边心电图（16 元）、心脏彩超（188 元），各两次，共计：1748 元。

因此，实验组总成本=1827.35+36+1748=3611.35 元；对照组总成本=2724.48+36×5+1748=4652.48 元；米力农组总成本（C）：4652.48 元，总有效率（E）：80.00%，成本-效果比（C/E）：58.16，即单位效果所需的成本为58.16 元；左西孟旦组C：3611.35 元，E：92.50%，C/E：39.04，即单位效果所需的成本为39.04 元。

3 讨论

米力农为磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶活性，使心肌细胞内c AMP 浓度增高，进而增加细胞内Ca2+浓度，增强心肌收缩力。左西孟旦作为新型抗心衰药物，具有选择性收缩期Ca2+增敏作用；增加心肌收缩力的同时不影响细胞内 Ca2+浓度。此外，左西孟旦还作用于ATP 敏感性K+通道，从而发挥扩张血管、增加冠脉血流量以及抗氧化、保护心肌作用。研究显示，在休息、限盐以及使用利尿剂、洋地黄、ACEI 等常规抗心衰治疗基础上，联用左西孟旦或米力农可显著改善RHF 患者的心功能，临床疗效显著[6-7]。本研究发现左西孟旦组总有效率明显高于米力农组，且不良反应发生率低于米力农组，提示RHF患者常规抗心衰治疗效果欠佳时，联用左西孟旦比联用米力农效果更好，不良反应更低[8]。血浆BNP 和LVEDD 反映左室的扩张程度[9]；而LVEF反映左心室的泵血功能。本研究发现实验组治疗后血浆BNP、LVEDD 较治疗前明显下降，LVEF明显升高；对照组治疗后血浆BNP 较治疗前明显下降，LVEF 明显升高，而LVEDD 无明显变化；且实验组治疗后血浆BNP 较对照组明显下降；提示左西孟旦和米力农均可增强左室收缩功能、改善心衰，但前者效果更佳。成本-效果分析（CEA）是药物经济学中最常用的一种，C/E 越小意味着单位效果所需成本越低。在本研究中，左西孟旦组和米力农组的C/E 分别是39.04 元和58.16 元，意味着每提升1%疗效所需成本分别为39.04 元和58.16 元。因此，两者在疗效相似的情况下，常规治疗联用米力农的方案是相对不经济的。

综上所述，RHF 患者采用常规抗HF 药物治疗效果欠佳时，联用左西孟旦较联用米力农疗效更好，不良反应更低，药物经济学价值更高，为临床优选的抗心衰方案。