超声造影LI-RADS v2017对MR LI-RADSv2018中LR-3类病灶的辅助诊断价值

李芳 陈潇 齐信王 张坤 汤力宇 肖扬锐 刘烨鼎 王祖飞 李炳荣

肝脏影像报告和数据系统（liver imaging reporting and data system,LI-RADS）主要包括超声造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）LI-RADS和 CT/MR LI-RADS两套文档，目前已分别更新至2017版（CEUS LI-RADS v2017，以下简称 CEUS v2017）和 2018版（MRI LI-RADS v2018，以下简称 MR v2018）[1-2]。LIRADS的本质为不同影像特征组合。LI-RADS类别也就是对病灶“肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）可能性的高低”作出判定。但由于两套系统在成像技术、对比剂性质、具体评估细则中存在一定差异[3]，因此需要研究验证这些差异对LI-RADS分类和准确性的影响。近年来许多研究已表明CEUS v2017与MR v2018各自的LR-5（肯定是HCC）标准对诊断HCC有着相似的高特异度，而各自的LR-M（可能或肯定是恶性肿瘤，但不是HCC典型表现）标准对诊断其他肝脏恶性肿瘤（other hepatic malignancy,OM）的效能也相近[4-7]；但对LI-RADS来说，“确定对于LR-3类（不确定良恶性）病变的最优辅助诊断策略”也许是指南最需要进行研究的方向[8-9]，然而目前相关的研究报道却十分缺乏。本研究通过分析CEUS v2017对MR v2018中LR-3类病灶的再次评估结果，旨在探讨CEUS v2017对MR v2018中难以明确性质的肝脏病灶是否具有额外的辅助诊断价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年8月在丽水市中心医院就诊的274例HCC高危风险患者的临床及影像资料。纳入标准：（1）患者具有HCC高危风险，符合LI-RADS适用标准；（2）患者的MR及CEUS检查资料齐全；（3）肝内病灶在行MR及CEUS检查之前未经介入治疗；（4）病灶在MR与常规超声检查中均能够被显示；（5）肝内实质性病灶的数量不超过2个（病灶过多容易导致评估目标混淆）；（6）MR和CEUS检查间隔不超过1个月。排除标准：（1）有静脉内癌栓或肝外转移征象；（2）病灶长径＜1.0 cm（病灶过小影像评估误差较大）；（3）影像图像质量不佳不能用于分析。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 首先，由2名具有13年以上工作经验（均为副高级职称）的放射诊断医师共同阅片，评估病灶的MR特征与MR v2018类别并达成一致意见。然后，根据MR v2018评估结果将其中归类为LR-3的病灶再由2名分别具有7年（中级职称）、10年以上（副高级职称）的超声诊断医师共同回顾CEUS录像，评估这些被MR v2018归类为LR-3病灶的CUES特征与CEUS v2017类别并达成一致意见。超声诊断医师不知晓病灶在MR v2018中的分类结果，所有的评估者均不知晓病灶的病理情况。最后，通过对比MR v2018与CEUS v2017的LR分类结果差异，结合病理分析CEUS v2017对MR v2018中LR-3类病灶的辅助诊断价值。LI-RADS类别包括LR-M、LR-1（肯定是良性病变）、LR-2（很可能是良性病变）、LR-3、LR-4（很可能是HCC）和LR-5。

依据病灶的病理结果，以出现如下情况认为“CEUS v2017的再评估结果归类正确”：（1）HCC在CEUS v2017中被评估为 LR-4或 LR-5；（2）OM 在CEUS v2017中被评估为LR-M；（3）良性病变在CEUS v2017中被评估为LR-1或LR-2。除上述情况之外的其他LR类别变化情况均视为“CEUS v2017的再评估结果归类错误”。

1.3 影像检查方法

1.3.1 MR检查 采用德国Siemens Area 1.5 T超导MR成像仪进行扫描。参数：（1）T2WI，重复时间（repetition time,TR）3 500 ms，回波时间（echo time,TE）90 ms，视野（field of view,FOV）38 cm×38 cm，矩阵320×320；（2）双回波T1WI，TR 120.0 ms，TE 2.4、4.8 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵256×256；（3）扩散加权成像，b=0、800 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 70 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵128×128；（4）增强扫描采用三维容积内插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵320×320，对比剂采用马根维显（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，流率2 ml/s，于25、60、180 s采集获得动脉期、门静脉期和平衡期图像；所有序列的层厚为5～6 mm，层间距均1 mm。

1.3.2 超声检查 采用美国通用公司Logiq E9超声诊断仪，C5-1探头，1瓶声诺维（SonoVue）冻干粉加入5 ml 0.9%氯化钠溶液摇匀后经肘静脉快速推注；开启造影模式动态观察病灶强化情况，直至对比剂在病灶内廓清，总观察时间约4～5 min；定义10～40 s为动脉期、＞40～120 s为门脉期、＞120 s为延迟期。廓清相关定义：病灶在注射对比剂后＜60 s开始廓清为早期廓清；≥60 s开始廓清为晚期廓清；在注射对比剂后2 min以内病灶表现为“黑洞”为显著廓清；病灶较周边肝实质呈低增强但不呈“黑洞”表现则为轻度廓清，≥2 min表现为“黑洞”也为轻度廓清。

1.4 观察指标 MR观察病灶的动脉期强化方式（非环状高强化、环状高强化、无明显强化）、廓清方式（非环状廓清、环状廓清、无明显廓清）、T2WI信号表现（等或低信号、轻-中度高信号、显著高信号）以及病灶有无假包膜、出血、结中结、脂肪变性、靶征、填充/中央延迟强化、毗邻胆管扩张、缺血坏死、扩散受限、血池样强化征象。CEUS观察病灶的动脉期强化表现（非环状高强化、环状高强化、周边不连续结节样高强化、无明显强化）、廓清表现（早期廓清、晚期廓清、轻度廓清、显著廓清、无明显廓清）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶一般情况 274例患者共317个病灶，其中58例患者[男40例，女18例；年龄（55.8±11.1）岁]的59个病灶在MR v2018评估中被归类为LR-3纳入本研究，包括33个HCC（均为病理证实），2个OM（均为病理证实的肝内胆管细胞癌），24个良性病变（包括病理证实的局灶性结节增生14个、血管瘤3个、胆管腺瘤1个、炎性假瘤2个，另4个为未经治疗的病灶6个月后复查显示病灶无变化、缩小或消失经临床诊断为良性病变）。

2.2 MR与CEUS的观察结果 MR v2018中LR-3类病灶的长径为（1.5±0.3）cm，具体MR征象见表1。CEUS测量的病灶长径为（1.7±0.4）cm，具体CEUS征象见表2。

表1 MR v2018中LR-3类病灶的MR征象（个）

表2 病灶的CEUS征象（个）

2.3 经CEUS再次评估后病灶的LR类别变化结果有43个LR-3（MR v2018）病灶在CEUS v2017再次评估中出现LR类别变化，最终被CEUS v2017归类为LRM、LR-3、LR-4、LR-5者分别为5、16、22、16个，无LR-1和LR-2者。其中CEUS v2017的再评估结果归类正确26个（均为HCC）（图1），归类错误17个（3个HCC、2个OM、12个良性病变）（图2）。两套系统在归类为LR-3的病变中HCC、OM与良性病变的个数比较差异有统计学意义（χ2=6.073，P＜0.05）。HCC、OM与良性病变的MR v2018与CEUS v2017的具体LI-RADS分类结果见表3。

图1 74岁男性乙肝患者右肝肝细胞癌MR与超声检查图，病灶长径约1.8 cm；2018版MR肝脏影像报告和数据系统归类为LR-3；2017版超声造影肝脏影像报告和数据系统归类为LR-5[a：MR T2WI示病灶呈轻中度高信号（↑）；b：MR T1WI示病灶呈低信号（↑）；c：MR增强扫描动脉期示病灶呈非环状高强化；d：MR增强扫描平衡期示病灶无明显廓清呈等信号，未见假包膜征；e：超声造影动脉期示病灶呈非环状高强化（↑）；f：超声造影门脉期示病灶无明显廓清（↑）；g：超声造影延迟期示病灶轻度廓清呈相对低回声（↑）]

3 讨论

3.1 CEUS v2017对LR-3（MR v2018）类病灶的再评估结果及主要原因分析 本研究表明通过CEUS v2017的再次评估可使相当一部分LR-3（MR v2018）病灶发生LR类别变化（72.9%，43/59），但可能仅有约半数患者能够被正确诊断（44.1%，26/59）；在这些出现LR类别变化的患者中，虽然绝大多数的HCC被正确改归为LR-4或LR-5（78.8%，26/33），但几乎所有出现LR类别变化的良性病变与OM均遭到误判。出现上述结果的主要原因是由于CUES与MRI对“非环状APHE、廓清两种征象的显示率不同”以及“两套系统对长径1.0～1.9 cm+非环状APHE病灶的评估细则存在差异”共同导致。CEUS相比MR能够检出更多具有非环状APHE和（或）廓清征象[10-12]，是LR-3（MR v2018）类HCC在CEUS v2017中出现类别变化的主因；而对长径1.0～1.9 cm+非环状APHE病灶的评估细则差异导致LR-3（MR v2018）类良性病变在CEUS v2017出现LR类别变化，因为依据MR v2018指南具有该征象组合的良性病变符合LR-3标准，但CEUS v2017中此类病灶将被归类为LR-4[13-14]。笔者认为CEUS v2017将“非环状APHE+长径≥1 cm+无廓清”定义为符合LR-4标准可能有待商榷，因为部分良性病变并不难满足上述征象组合（例如局灶性结节增生），这无疑将导致LR-4/5标准对HCC的诊断特异度降低。

3.2 CEUS v2017对LR-3（MR v2018）病灶辅助诊断价值分析 笔者认为，CEUS v2017对LR-3（MR v2018）病灶具有的辅助诊断价值主要体现在以下两方面：（1）归类为LR-5（CEUS v2017）的病变极可能是恶性肿瘤且有较高概率是HCC，这是由于良性病变极少在CUES中出现任何形式的“廓清”，同时“晚期且轻度廓清”表现对诊断HCC确有较高特异度[12]。（2）对于归类为LR-3（CEUS v2017）的病灶尽管与MR v2018相比其LR类别并无变化，但近来也有研究表明“大多数被CEUS v2017归类为LR-3者是良性病变”[1，15]，与本研究结果相符[本研究CEUS v2017的LR-3类病灶中恶性肿瘤仅占比25.0%（4/16），相比MR v2018中的59.3%（35/59）有明显减低]；换言之，大部分符合MR v2018中LR-3标准的恶性肿瘤能够在CEUS v2017的LR-3标准中被剔除；因此这也将是一个CEUS v2017再评估的应用价值。

3.3 本研究的局限性 （1）本研究为单中心性研究，具有一定选择偏倚且样本量偏少。（2）多数患者于短期内接受了手术导致阈值增长的数据缺失。（3）由于极少有OM能够被MR v2018归类为LR-3，导致CEUS v2017对其的进一步辅助诊断效能仍不明确，这将有待于更多样本积累继续论证。

综上所述，对MR v2018中归类为LR-3的病变再行CEUS v2017评估具有一定价值；被CEUS v2017再评估为LR-5者极有可能是HCC，而仍旧归为LR-3者有很大的概率是良性病变，但被归类为LR-4者可能仍难以区分良恶性。