宫颈细胞学ASC-US高危HPV阳性患者宫颈病变的结果分析

袁 静 陈 柳 党颖慧 蔡浩昱 李 佳 杨 红

宫颈癌目前仍是威胁女性健康的妇科恶性肿瘤之一，其发生率和病死率占全球女性癌症第4位。据2020年国际癌症研究机构的数据，全球新增宫颈癌约60万例，死亡病例约34万例[1]。与其他癌症不同，宫颈癌从癌前病变到癌变一般需要20～30年的时间，患者可通过早期筛查及医学干预达到预防和治疗的目的[2]。目前，常规的宫颈癌筛查包括宫颈细胞学筛查和HPV 检测。宫颈细胞学筛查主要是采用TBS分类法，在筛查结果中，以非典型鳞状上皮细胞意义不明确(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)多见，但诊断具有一定主观性，可重复性差，并且临床医生在ASC-US的处理上存在一定的分歧，易造成过度治疗或漏诊，是临床医生面临的难题[3]。

HPV检测具有高敏感度和阴性预测值[4]。将HPV检测联合细胞学进行宫颈筛查，对ASC-US患者采用HPV分流，可将有潜在高风险病变的患者分流出来转诊阴道镜进一步检查。因此，本研究对在笔者医院妇科门诊行宫颈筛查，宫颈细胞学ASC-US，hr-HPV阳性患者176例的HPV分型检测结果及病理结果进行分析，探讨不同hr-HPV亚型感染者的组织病理学结果及宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL) 及宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma,SCC)检出率之间的关系，旨在为ASC-US患者临床处理方法的选择提供更可靠依据。

对象与方法

1.研究对象：回顾性收集2020年6～11月来笔者医院妇科就诊，宫颈细胞学诊断为ASC-US，hr-HPV阳性，且在阴道镜下行宫颈组织病理学检查患者的临床资料。入组女性176例，患者年龄为19～71岁，平均年龄为41.78±11.17岁，均有性生活史。

2.检测方法：宫颈液基细胞检查按薄层液基细胞学检查要求取样、固定、制片及巴氏染色。依据2014年版子宫颈细胞学Bethesda分类系统进行细胞学诊断，由两位经验丰富的细胞病理学专家采用双盲法进行结果判定，两位专家意见不一致时，由第3位专家进行判读。HPV检测采集患者宫颈脱落细胞，保存于细胞培养液中。采用通用引物多重PCR扩增，流式荧光杂交分型定性检测27种HPV DNA(具体包括高危16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82、26；低危6、11、40、42、43、44、55、61、81、83)。阴道镜下多点活检及病理学检查 对ASC-US及hr-HPV阳性患者进一步行阴道镜宫颈组织活检。医师借助电子阴道镜并使用活检钳对无明显异常者行常规 3、6、9、12点4处取材检查，对异常者则行异常区域多点取材检查。标本置于10%甲醛固定液中，送笔者医院病理科进行检查。组织石蜡切片经HE染色后由两位经验丰富的病理科医师独立阅片。诊断结果包括正常或炎症，低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)，高级别鳞状上皮内病变(HSIL)和宫颈鳞癌(SCC)。

3.统计学方法：采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.宫颈活检结果分析：回顾性统计176例ASC-US合并hr-HPV阳性患者宫颈活检结果，51例正常，125例异常，其中89例LSIL，30例HSIL，6例SCC，HSIL+检出率为20.45%。

2.ASC-US患者感染hr-HPV亚型情况：ASC-US患者中，hr-HPV基因亚型检出率为0.42%～22.92%，位于前6位的分别是HPV16 55例(22.92%)，HPV52 40例(16.67%)，HPV58 28例(11.67%)，HPV53 21例(8.75%)，HPV59 13例(5.42%)，HPV18 12例(5.00%)，详见表1。

表1 ASC-US患者感染hr-HPV亚型情况[n(%)]

3.不同年龄段ASC-US患者感染hr-HPV亚型情况：将176例ASC-US合并hr-HPV阳性患者按年龄分为4组,分别为≤30岁，31～40岁，41～50岁，≥51岁，结果表明HPV16亚型在各年龄段感染率最高，其次为52、58亚型，详见图1。

图1 不同年龄段ASC-US患者感染hr-HPV亚型情况

4.ASC-US患者感染hr-HPV亚型的组织学结果：ASC-US患者中，单一亚型感染116例，占65.91%，其中，HSIL 20例(17.24%)，SCC 5例(4.31%)；混合感染60例，占34.09 %，其中，HSIL 10例(16.67%)，SCC 1例(1.67%)。单一HPV16亚型感染患者的HSIL+检出率占52.94%，HPV18亚型感染患者的HSIL+检出率占16.67%，其他高危亚型HSIL+检出率占7.89%(χ2=28.283，P<0.01)，三者差异有统计学意义，详见表2。混合感染中，16/18+其他亚型的HSIL+检出率分别为30%、20%(χ2=0.198,P=0.656)，差异无统计学意义。16、18+其他亚型与其他混合亚型感染的HSIL+检出率比较，差异无统计学意义(χ2=2.504，P=0.114)。单一HPV16亚型感染与16亚型的混合感染比较，HSIL+检出率比较，差异无统计学意义(χ2=2.684,P=0.101)。18亚型和18亚型混合感染的HSIL+检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.020,P=0.887)，详见表3。

表2 单一hr-HPV+/ASC-US患者的组织学结果[n(%)]

表3 多重hr-HPV+/ASC-US患者的组织学结果[n(%)]

讨 论

目前预防宫颈癌的主要措施包括接种HPV疫苗，宫颈癌筛查等[5]。HPV疫苗在我国尚未完全普及并且尚未有适用于≥45岁妇女接种的疫苗，而且疫苗的预防效果也需要数年时间验证[6]。因此，采取有效的宫颈癌筛查措施，有助于帮助患者预防及控制病情的发展和恶化[5]。

非典型鳞状细胞意义不明确(ASC-US)涵概与HPV感染和与肿瘤无关的细胞病变，也包括提示有潜在的鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion，SIL)甚至癌变，不能明确其分类[7]。ASC-US易发生诊断不足或过度诊断，一方面，诊断不足或造成患者病情延误；另一方面，过度治疗也会给患者带来精神和物质上的负担。近年来，hr-HPV分型检测逐渐成为宫颈癌筛查中的重要分流指标[8]。美国预防服务工作组推荐将细胞学结合hr-HPV进行宫颈癌筛查[9]。HPV检测操作简便，敏感度重复性好，因此，对ASC-US采用hr-HPV分流，以期对潜在的CIN(cervical intraepithelial neoplasia)患者达到早发现、早诊断、早治疗的目的。

本研究纳入176例ASC-US/hr-HPV+患者中，HSIL+检出率为20.45%，与Wang等[10]研究报道的35.65% HSIL+检出率稍低，原因可能是本研究纳入的人群涵盖了术后以及接受HPV治疗的患者。有研究表明，ASC-US可能是发现CIN的最早信号[11]。虽然大多数的ASC-US提示为LSIL，但仍有10%～20%被证实有潜在HSIL风险[7]。这也与本研究结果一致。因此，临床上对ASC-US患者应高度重视，避免漏诊。

本研究发现，ASC-US/hr-HPV+患者HPV亚型检出率位于前6位的依次为HPV16、52、58、53、59、18。尽管在世界范围内HPV亚型流行数据显示，hr-HPV亚型排序是16、18、31、58、52，但由于地域不同，亚洲地区主要以16、52、58流行为主，高于18型感染[12]。我国一些调查研究发现，在北京市流行的HPV亚型依次是16、58、52，在四川省流行的HPV亚型依次为52、58、16[13，14]。一项在中国开展的170万例一般人群参与的HPV流行病学调查发现，最常见的5种基因亚型为HPV 16、52、58、18 和33[15]。这与本研究结果不完全一致，可能与研究人群为ASC-US患者以及地域差异有关。另外，本研究不同年龄段ASC-US患者感染hr-HPV亚型情况，结果表明，HPV16亚型在各年龄段感染率均为最高，其次为52、58亚型，因此，除了重视HPV16亚型外，在ASC-US患者中52、58亚型应受到重视。

在纳入研究的ASC-US/hr-HPV+患者中，通过分析HPV亚型及患者的病理结果表明，单一HPV16、18亚型的HSIL+检出率高于其他亚型，验证了HPV16、18在ASC-US患者中也是高致病性亚型。虽然前面结论表明HPV16、52、58亚型在ASC-US人群中检出率较高，但不同hr-HPV亚型致癌风险不一。有研究表明，HPV31亚型CIN3+检出率为14.3%[16]。在日本，HPV58亚型在HSIL+及浸润癌中的检出率中更为突出[17]。然而本研究未发现除16、18亚型外在HSIL+中检出率更高的亚型。此外，在混合亚型感染中，未发现单一HPV16/18亚型与含16/18的多重亚型感染患者的HSIL+检出率差异有统计学意义，这与一些研究结论不同。Lee等[18]研究认为，单一HPV亚型感染的女性患宫颈癌的风险增加19.9倍，而多重HPV亚型感染的女性患宫颈癌的风险增加 31.8 (P<0.001)。李小华等[19]研究显示，多重hr-HPV感染患者HSIL+风险高于单一hr-HPV感染(P<0.001)，这表明hr-HPV亚型多重感染对宫颈病变的发生与发展有累积作用。笔者后续将继续收集患者数据并进行研究验证。

综上所述，ASC-US是宫颈细胞学筛查常见的异常报告，在进行诊断时要严格质控，保证诊断质量，目前认为ASC∶SIL≤3∶1。同时，笔者研究发现，ASC-US患者中以16、52、58为主要感染型，而目前针对≤45岁妇女的二价、四价HPV疫苗主要是16/18亚型，6/11/16/18亚型，希望在今后疫苗的研发中能重视52、58等高危亚型。此外，本研究验证了HPV16、18亚型在ASC-US患者中是导致HSIL+的高致病性亚型；在关注16、18亚型感染的同时，仍需要关注其他高危亚型，防止HSIL+患者漏诊。