血液透析和腹膜透析技术对患者生活质量的影响分析*

孙禾奇 ，吕军△ ，叶建明 ，庄叶 ，高兰英 ，熊燕 ，唐琪 ，袁敏

(1.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；2.昆山市第一人民医院肾内科)

我国有超过150万终末期肾病(End stage renal disease, ESRD)患者，并且每年新增12-15万人[1]。ESRD不仅成为损害居民健康的重大问题，也给社会来巨大的经济负担。已有研究表明，血液透析(Hemodialysis, HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)的安全性与有效性基本相当[2]，但PD具有更好的经济效益[3]，因此许多发达国实行“PD优先”策略。但我国PD受众较少，HD占比过高[4]。除了制度安排、支付方式和供方偏好等因素影响透析技术的选择外，PD是否适合我国患者以及如何提升“以健康为中心”的透析服务也是我们所关注的问题。生活质量综合评价已经成为透析治疗的关键指标[5,6]，本研究通过对透析患者生活质量的评价和影响因素分析，为改善透析质量、提升透析技术的适宜选择提供决策信息。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年江苏省昆山市提供透析服务的医疗机构有：3家公立综合性医院，1家外资综合性医院和1家第三方透析中心。本研究调查对象是全市5家中心的所有在透患者，患者纳入标准为：①ESRD第5期；②维持性透析>3个月；③年龄>18周岁；④可沟通且知情同意。基于该前提，实际有580位患者参与调查，有效应答559人，应答率96.38%。

1.2 调查方法

经课题组统一培训，各医疗机构指定医护人员作为调查员用结构化问卷向患者进行面对面询问调查，问卷包括一般信息和肾病专用生活质量量表[7](KDQOLTM-36)，KDQOLTM-36量表由SF-12通用量表和肾脏疾病特异性量表组成。SF-12分为生理健康状况(PCS)和精神健康状况(MCS)。肾病健康状况(KDCS)为症状和问题、肾脏疾病对日常生活影响、肾脏疾病负担3项疾病特异性分量表得分的均值。量表得分范围为0-100，分数越高表示生活质量更好。杨海红[8]、王国伟[9]等人的研究均验证了KDQOL对国内患者的可用性。

1.3 统计分析方法

通过Excel建立数据库，数据双人双份录入。采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验(正态分布)或秩和检验(非正态分布)，生活质量得分和一般资料的关联分析采用多元线性回归。假设检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本信息

调查对象中，HD患者359人，PD患者200人。患者年龄最小21岁，最大92岁。如表1所示，患者在年龄、透龄、教育、工作和照护者方面差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 调查对象基本信息n(%)

2.2 不同特征患者生活质量比较

不同特征的透析患者生活质量比较如表2所示。PD患者的生活质量各项得分均高于HD患者，透龄≤4年的患者各项得分也更高，且差异均有统计学意义(P<0.05)。年龄>60岁，女性，不工作含退休，公立医疗机构、伴随疾病≥3个的患者在PCS和KDCS得分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。不同照护状态的患者在PCS得分差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 患者生活质量得分比较

2.3 生活质量的影响因素分析

在单因素分析的基础上，将有统计学意义的变量纳入模型进行多重线性回归分析(见表3)。透析方式对各项生活质量得分均有影响(P<0.05)，选择PD技术的患者生活质量相对更高。年龄≤60岁，男性及非公立医疗机构的患者生活质量得分更高。

表3 生活质量多因素线性回归分析

3 讨论

3.1 构建以患者生活质量为导向的透析技术选择策略

在我国已有的透析患者生活质量影响因素研究中，被调查对象大多来源于单一透析方式。如谌璐[10]、周刚[11]等人分别以PD患者和HD患者为调查对象，探讨其生活质量的影响因素，未考虑透析方式对患者生活质量造成的影响。本研究将透析方式纳入多因素分析模型发现，透析患者各个维度的生活质量均会受到透析方式的影响，证实了选择PD技术有助于提升透析患者生活质量。提示我们：在研究中不仅要考虑社会人口学因素，也要考虑技术特征给患者带来的生活质量差异。在实践中，要构建以患者生活质量为导向的透析技术选择策略，在综合考虑患者适应症、照护能力、支付意愿等方面的基础上，积极倡导“PD优先”。

3.2 加强需方决策，参与选择透析方式

在透析方式的选择上，加强供需双方共同决策。临床实践中，患者采用何种透析方式多以医生的专业判断为主。本研究调查对象的年龄范围从21岁至92岁，意味着在如此巨大的年龄跨度下，患者对透析技术的需求差异不可忽视。我们要考虑如何让不同年龄段、不同需求层次的患者都获得适宜的透析技术，而不是一味追求主流的HD。研究还发现，PD患者生活质量优于HD患者，这与我国大陆地区的研究结果一致[12]。但国外研究暂无统一结论[13]，可能与发达地区透析技术的使用与管理水平相对比较成熟，对生活质量的影响差异不显著有关。也就是说，要考虑个人的需求差异和整体的服务水平差异，形成多元的选择方案。而患者通过KDQOLTM-36对自身状态进行评价，能够为适宜透析技术的选择提供重要决策信息，同时提高需方参与决策的能力。

3.3 多元主体互补，改善医疗资源配置

本研究发现，选择非公立医疗机构有利于提高透析患者生活质量。非公立医疗机构是医疗服务体系的重要组成部分，研究显示，积极的竞争关系和健全的医疗服务市场可提升服务质量[14]，因此可以探索社会化办医作为适宜补充。此外，不同级别的医疗机构要做好优势互补，积极推进紧密型医联体建设[15]。目前课题组在样本地区研究探索“全专联合”和“专病联盟”的管理模式[16]，通过三级医院指导下级医疗机构，让家庭医生做好居家治疗的PD患者管理随访，能够提升患者治疗体验并促进医疗资源的合理化分配和高效运行[17]。

3.4 形成常规监测，关注患者生活质量

在透析服务供给过程中，要形成改善患者生活质量的行动。研究结果显示，年龄越大的患者生活质量得分越低，与应金萍等人[18]的研究结果一致。可能与老年人健康状况逐渐恶化，生理机能减退、活动能力受限有关。再者，女性透析患者生活质量得分低于男性，男性性别与患者生活质量成正相关。但台湾学者在研究中并未发现性别对生活质量存在影响[19]，可能与台湾地区的较高水平的女性福利和健康政策保障有关[20]。正是因为透析患者生活质量会受到个人特征和社会文化背景等因素影响。因此在服务供给过程中，医务人员不能仅仅关注临床指标的变化，还要对生活质量进行常规监测，针对患者需求给予相应的支持和干预。

综上所述，PD患者生活质量优于HD患者，且患者生活质量的各个维度均会受到透析方式的影响。而透析技术的适宜选择是我国面临的重要挑战，需构建以患者生活质量为导向的透析技术选择策略。透析服务的主体、服务方式以及服务过程都应随着技术发展不断变化与调整，形成以改善患者生活质量为导向的透析服务供给体系。