湖南省护理管理者对开业护士的态度调查

李春燕，许景灿，岳丽青，戴旻晖，朱海利

随着我国人口老龄化进程不断加快，慢性病负担日益严峻，医疗服务需求总量和结构发生重大变化。现阶段，我国医疗卫生资源配置与经济和社会发展水平、居民健康需求不匹配，仍存在优质医疗卫生资源分布和居民健康状况不均衡、接续性医疗机构和基层卫生队伍的医疗服务承载能力不足等问题[1-3]。开业护士(Nurse Practitioner，NP)作为高级实践护士(Advanced Practice Registered Nursing，APRN)的常见类型[4]，是指在健康评估与促进、咨询、疾病预防和健康问题管理方面具有专业化技术和知识的注册护士，具有对疾病的独立诊断和治疗能力，且具有一定处方权限[5]。实践证明，开业护士参与卫生服务在缓解基层医疗危机、推动医疗服务公平与效率、促进护理人员分层级管理等方面成效显著，已成为全球初级卫生保健领域的重要成员[6-8]。为推进医疗卫生资源与居民健康的协调发展，实现更高水平的全民健康，北京大学护理学院、南京鼓楼医院、中南大学湘雅护理学院率先在国内探索具有中国特色的开业护士培养和使用模式；加强开业护士培养，以发挥护士在健康中国建设中的战略作用[9-11]。鉴于我国特有的政治、经济和文化背景，开业护士作为新兴高层次护理人才，利益相关者的态度及意愿对其在国内的发展影响重大。现阶段，仅有学者对国内护士和普通居民的认知、态度进行了相关探讨[12-16]。而护理管理者是促进护理专业角色发展和影响政策决策的中坚力量，有利于推进开业护士临床实践进程[17]。因此，本研究调查湖南省护理管理者对开业护士的态度和意愿、预期价值和顾虑，并分析其态度及意愿的影响因素，旨在为中国开业护士的实施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采取便利抽样法，于2021年3月18～30日，选取湖南省14个市州的6所医院护理管理者为研究对象，进行网络横断面问卷调查。纳入标准：①具有护士执业资格证；②担任副护士长及以上职务，且从事护理管理工作≥1年；③知情同意且自愿参与本调查。排除标准：调查期间因休产假或病假等各种原因无法填写问卷。

1.2方法

1.2.1调查工具 课题组在参考国内外相关文献[4，6-8，12-17]后设计开业护士态度及意愿问卷初稿，分为两部分：一般资料问卷14项，态度及意愿9个条目。并在问卷前言部分明确开业护士概念[5]。邀请从事相关领域10年及以上的10名专家进行2轮函询修正问卷，包括主任护师2名、副主任护师2名、主管护师2名、主任医师2名、护理学院及公共卫生学院教授各1名，问卷回收率均为100%；共7名专家对6个条目提出11条修改意见，修订后问卷包括一般资料15项、态度及意愿9个条目。然后选取20名护理管理者进行预调查，测评问卷填写时间为8～15 min，Cronbach′s α系数为0.816。最终问卷包含2个部分：①一般人口学资料，包括性别、年龄、所在市/自治州、医院类别、工作年限、最高学历、职称、是否出诊专科护理门诊等15项。②态度与意愿，包括9个条目。其中发展开业护士的预期价值与顾虑等4个条目为单选或多选，不计分，条目后有“其他(请注明)”选项，以保证调查的全面性。另外态度与意愿5个条目采用Likert 5级计分法，从“完全没有必要/完全不愿意”等到“非常有必要/非常愿意”等分别计1～5分，总分5～25分，得分越高，提示持有的态度越积极、意愿越强烈。“所在单位设置开业护士岗位的期望”条目中，另设“已设置开业护士岗位”选项，亦计5分。该问卷的重测信度为0.835，内容效度指数为0.879。态度和意愿水平：高水平，高于满分×85%；低水平，低于满分×60%；中等水平介于两者之间[18]。

1.2.2调查方法 本研究采用网络发放问卷，在获取相关卫生行政部门的支持下，通过微信向各市州护理管理群推送问卷链接，并转发到相应市州医院护理管理者进行调查。问卷链接包括开业护士概念及发展背景的简要介绍、调查目的与意义、填写说明等内容，调查对象知情同意后自行填写。本问卷利用设置必答题、限制选项和限定填写范围等保证填写的完整性，相同IP地址只能作答1次。课题组成员通过微信或电话及时解答调研过程中的疑问，保障填写质量。数据整理时，剔除整个问卷所有问题均选同一选项的无效问卷。问卷中不涉及姓名等隐私信息，避免使用敏感性语言。经预调查测试，排除填写时间小于150 s的问卷。本次调查共收集问卷5 016份，剔除填写时间<150 s问卷16份、无效问卷2份，获得有效问卷4 998份，有效率99.64%。问卷填写所需时间为(550.86±271.52)s。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理要求，获中南大学湘雅医院伦理委员会许可(202107120)。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件对问卷平台导出的数据进行分析和处理。计量资料比较采用t检验和方差分析，采用多元线性回归分析开业护士态度和意愿的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1护理管理者对开业护士的态度和意愿 接受调查的4 998名护理管理者来自湖南省14个市州。经济区域[19]以大湘西地区最多(1 656人)。女4 958人，男40人。25人表示所在医院已设置开业护士岗。护理管理者对开业护士的态度和意愿，见表1。

表1 护理管理者对开业护士的态度和意愿(n=4998)

2.2护理管理者对开业护士的态度和意愿评分的单因素分析 护理管理者对开业护士的态度和意愿总分为(21.20±2.87)分。不同性别护理管理者对开业护士的态度和意愿评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，差异有统计学意义的项目见表2。

表2 不同资料护理管理者对开业护士的态度和意愿评分比较

2.3护理管理者对开展开业护士态度和意愿评分的多因素分析 以态度及意愿得分为因变量，以表2中差异有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析。结果职称(赋值：护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师=4，主任护师=5)、最高学历(大专及以下=1，本科=2，硕士及以上=3)、出诊专科护理门诊(否=0，是=1)、接触过开业护士实践或研究领域(否=0，是=1)进入回归方程，见表3。

表3 护理管理者对开业护士态度和意愿影响因素的多元线性回归分析(n=4998)

2.4护理管理者对开展开业护士的预期价值与顾虑 见表4。

表4 护理管理者对开业护士的预期价值与顾虑(n=4998)

3 讨论

3.1湖南省护理管理者对发展开业护士持积极态度，且意愿强烈 本研究结果显示，湖南省护理管理者对我国发展开业护士的态度及意愿整体接近高水平。这与国内护士对开业护士态度及意愿的研究结果[13，15]相似，且显著高于我国普通居民对开业护士的信任度[16]，可能与以下原因有关：①现阶段人民群众不断增长的多样化、多层次健康照护需求与卫生服务资源供给不平衡的矛盾日益严峻，为我国护理工作带来挑战，也为其发展提供了新方向。而国外开业护士执业的效果评价证实，开业护士是弥补基层医疗服务力量不足，实现更高水平的全民健康的可行之举[8，14]。②我国护士执业环境仍有待持续改进，尤其在专业及个人发展机会、薪酬待遇、社会地位等方面[20]。对于护理管理者和护士而言，发展开业护士是拓宽职业发展空间和实现护理专业价值的新选择，同时可推动护理事业发展，扩大初级卫生保健服务的普及性，整体提升居民健康水平[8，14]。③目前开业护士在国内还处于初探阶段，普通居民对开业护士的了解程度较护理工作者低[12，14-16]，且尚未从开业护士的临床实践中获益。因此，大多数护理管理者和护士认可在我国开展开业护士的重要性和必要性，且愿意成为开业护士，并认为其就业前景广阔，希望所在单位设置开业护士岗位。信念和态度是行为改变的动力，作为开业护士角色的直接执行者和推动者的护士及护理管理者，他们的积极态度和意愿对于推动国内开业护士的发展具有正向激励作用。

3.2湖南省护理管理者对发展开业护士态度和意愿的影响因素 多元线性回归分析显示，高职称、高学历、出诊专科护理门诊和接触过开业护士实践或研究领域的护理管理者对我国开展开业护士的态度较积极，培养和支持护士成为开业护士的意愿较强烈。其原因可能为：①高学历和高职称的管理者具有优秀的教育背景和较强的专业自信来有效领导护理专业的发展，会更加注重人才培养与发展；同时其获取知识的来源更广，对新事物的学习、理解和接受能力相对较强[21]，更愿意支持护士通过开业护士的形式发挥专业价值。②出诊专科护理门诊的管理者在临床实践中，能切实感受到患者不断增长的健康需求与卫生服务资源供给有限的矛盾；护理门诊是专科护士进行高级护理实践的体现，具有一定的执业自主权，专业深度提高，岗位价值得到体现，职业认同感和职业获益感较强；同时独立开展护理实践仍面临权限与资源受限等障碍[22]，对独立执业的意愿更迫切；出诊护理门诊的均为专业领域的护理专家，自身知识储备和临床实践技能更强。③接触过开业护士领域实践或研究的管理者，对开业护士在我国发展的必要性和可行性、国家政策导向的了解度更高，对开业护士执业更乐观。因此，开业护士在我国发展的初始阶段，可将具有高职称、高学历、出诊专科护理门诊或接触过开业护士领域实践或研究的护理管理者作为重点推广人群，鼓励和支持意愿强烈的护理管理者充分发挥其领导力，进行角色实践规划和协商，积极试行开业护士，进而实现逐步推广。

3.3湖南省护理管理者肯定开业护士在我国发展的积极作用，但仍存顾虑 总体上，湖南省护理管理者肯定了我国发展开业护士的积极作用，认为其角色发展可使患者、护理和医疗均受益，能满足临床需求、增加患者健康照护时间、提升患者满意度，提高医疗保健服务质量及医生工作效率，提升护士地位、拓宽职业路径、促进护理学科发展。这与国内有关研究结果[13-16]相似。国外经验和国内南京鼓楼医院的探索已证实开业护士在服务质量、安全性、经济学评价、患者满意度、促进住院医师规范化培训等多方面发挥了重要作用[8，23]。与上述研究报道不同的是，本研究护理管理者对“开业护士是医疗团队主要成员之一”预期价值的认可度仅39.92%，这可能与目前我国医护双方的专业不对等，护士在与医疗团队成员共同参与患者治疗与护理中的决策空间有限；且现阶段我国护士的执业环境处于中等水平，尤其是医院管理参与度较低，护理管理者认为这一角色职能需要实现传统护理角色、现有护士与医生关系的转变面临较多困难有关。开业护士是区别于普通护士和专科护士的新兴护理岗位角色，核心能力要求开业护士作为医生和护士的桥梁，发挥其在多学科团队合作中的作用，共同保障患者安全[24]。但在多学科团队中成功实施新角色是复杂和耗时的[17]，这也提示探索适合我国国情的开业护士发展模式，找出阻碍和促进因素，以促进开业护士充分发挥专业价值的重要性。

有45.10%调查对象认为在我国发展开业护士的首要影响因素是国家政策方面，这与国内相关研究结果[6，14]一致。国家卫生政策是卫生事业发展的导向，是一种准则，不仅具有引导公众观念和行为的导向功能[25-26]，还能通过人员激励、资金投入、政府补贴、示范项目等激励功能统筹推进相关改革的有效实施[27]。卫生法律法规是卫生政策法制化的具体体现，具有更强的调整作用[25]。通过立法不仅可保障开业护士的合法地位，还有利于统一开业护士的行业准入、教育及管理标准以维持卫生服务质量和安全[6，8]，引领和推动其专业化发展。国外开业护士实践也证实了国家政策导向是促进开业护士角色迅速发展和立法的保障[6，8，14]。此外，湖南省护理管理者认为开业护士发展受到多方面的限制，居前3位的分别来自于患者的认可度、法律法规的保障度及与医生的角色冲突三方面，这与相关研究结果[14-15]一致，也与国外发展开业护士阶段面临的困难[17]类似。本研究对象认为我国发展开业护士还应做好法律建设、培养与认证、监管与评价、宣传及同质化护士分层管理体系等准备，尤其是在完善相关法律法规和健全开业护士培养及认证体系方面。

综合以上结果，探索符合我国卫生事业发展需求的开业护士护理人才，在借鉴国外开业护士发展经验的基础上，还需结合我国医疗卫生服务体系、政策和文化背景，通过需求分析、安全质量分析、卫生经济学分析和执业效果评价[11]，向卫生主管部门提供循证决策证据，争取国家政策的支持和项目的资助。建立规范、健全的开业护士培养、认证、执业和监管体系，明确角色定位及执业范围；与医疗团队成员，尤其是医生，尊重彼此优势，协商角色职能，建立能够提升各自角色和实践的协作关系，增强团队对开业护士角色的认知[17]。开业护士要注重角色胜任力的培养，确保开业护士提供健康照护的安全性和高品质[7]。借助互联网，多途径宣传，扩大开业护士影响力等措施，积极争取利益相关者的支持。完善护理专业分级管理和分工制度，支撑开业护士的专业内涵[28]，以促进开业护士角色在我国卫生医疗保健系统的有效整合，共同提升人民健康。

4 小结

本研究初步探讨湖南省护理管理者对我国发展开业护士的态度、意愿、价值与顾虑，结果显示，参与调查的护理管理者肯定了开业护士的价值、发展意愿强烈，但仍存顾虑。卫生行政相关部门及医疗机构可借鉴国外发展经验，立足我国国情，找出主要阻碍和促进因素，探索切实可行的开业护士参与卫生保健服务模式，以促进护理发展，提升全民健康水平。本研究仅选择湖南省护理管理者进行调查，结果可能存在片面性；同时多元回归分析解释的变异程度较小，可能与本研究只纳入对象的一般资料有关。后续研究可扩大调查范围，进一步明确利益相关者对开业护士的认知、态度及意愿，为其在我国的发展提供参考依据。