基层医院ICU心肺复苏质量及影响因素分析

李 超，郭修红，付文艳，黄 艳，陈 晋

（清镇市第一人民医院重症医学科，贵州贵阳 551400）

心搏骤停是指心脏突然停止射血，造成循环停止而产生的一系列症状、体征，包括意识丧失、晕厥、大动脉消失等。心搏骤停是猝死的重要原因[1]。2016年中国心血管报告指出，我国因心搏骤停导致的心源性猝死的年发生率为0.04%，当前我国心搏骤停救治现状严峻，心肺复苏（CPR）水平和发达国家之间仍有较大的差距[2]。了解ICU发生心搏骤停患者的CPR质量及影响因素并进行持续改进，有助于提高医院整体复苏水平。本研究分析基层医院ICU的CPR成功率、存活出院率及影响因素，为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年12月清镇市第一人民医院ICU发生心搏骤停的135例患者为研究对象进行回顾性分析，根据是否恢复自主循环（ROSC）将其分为ROSC组（75例）和非ROSC组（60例）。其中男性76例，女性59例；年龄19~90岁，平均年龄（62.54±15.68）岁。本研究经清镇市第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《心肺复苏2011中国专家共识》[3]中心搏骤停的诊断标准；②临床资料完整。排除标准：①患者家属拒绝CPR；②恶性肿瘤终末期。

1.2 治疗方法 复苏方法：按照《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南（更新版）》[4]，对心搏骤停患者进行胸外按压、气管插管、呼吸支持、静脉注射肾上腺素[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格1 mL∶1 mg]1 mg，3 min/次，对可除颤心律立即电除颤等，对初期复苏成功的患者进行高级生命支持，包括维持血流动力学稳定、呼吸机（德尔格Drager，型号：Savina 300）辅助通气、头部亚低温、脱水、预防抽搐、清除氧自由基、预防应激性溃疡、维持水和电解质及酸碱平衡、病因处理等。心搏骤停原因指医师根据患者既往史、发病情况、临床表现，对死亡原因作出的临床判断，而非病理解剖诊断。心搏骤停原因分类根据Utstein复苏模式[5]分为心源性（心肌梗死及其他心脏病）和非心源性（创伤、淹溺、呼吸系统、休克、脑卒中、中毒、电解质紊乱、恶性肿瘤、医源性等）。可除颤心律指复苏前心电监护提示为室颤/无脉性室速。ROSC指经CPR后自主心跳恢复或扪及脉搏并持续20 min以上。存活出院是指成功心肺复苏后经住院治疗维持自主心跳和（或）呼吸存活出院。心搏骤停发生时间分为白班（8:00~19:59）和晚班（20:00~次日7:59）。

1.3 观察指标 ①应用UtStein院内复苏模式[5]制定CPR调查表，记录患者一般资料，包括心搏骤停原因、心肺复苏持续时间、复苏前心律、除颤、肾上腺素累积剂量、心搏骤停发生时间、急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）评分等。②分析影响基层医院ICU心肺复苏成功率、存活出院率的相关因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）表示，非参数检验采用Mann-Whitney U。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响ROSC与非ROSC的因素比较 135例CPR患者中，非ROSC组患者60例，ROSC组患者75例，ROSC组与非ROSC组患者年龄、性别、CA病因、除颤、CA发生时间、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ROSC组患者CPR持续时间和肾上腺素累积剂量明显少于非ROSC组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响ROSC与非ROSC的因素比较

2.2 影响存活出院与基本复苏的因素比较 将75例ROSC患者分为基本复苏组（62例）和存活出院组（13例），两组患者性别、CA病因、CPR持续时间、肾上腺素累积剂量、CA发生时间、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），存活出院组患者年龄低于基本复苏组，除颤占比高于基本复苏组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响存活出院与基本复苏的因素比较

2.3 ROSC和非ROSC患者基础疾病比较 ROSC组与非ROSC组患者基础疾病构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ICU发生CA的前5位基础疾病分别是心血管疾病（17.04%）、呼吸系统疾病（15.56%）、感染性疾病（13.33%）、创伤（12.59%）和急性中毒（8.89%），见表3。

表3 ROSC和非ROSC患者基础疾病比较 [例(%)]

3 讨论

Utstein模式作为由美国心脏学会（AHA）和欧洲复苏学会（ERP）等复苏研究权威机构联合推荐的复苏学研究方法，诞生于20世纪90年代，经过数十年的发展和完善，现已得到许多发达国家和地区临床科研人员的认同和使用。Utstein模式指出，最重要的CPR效果指标为ROSC率与存活出院率[6]。研究显示，院内心搏骤停的发生率为1.75%，在接受心肺复苏的患者中，35.5%的患者恢复自主循环，9.1%的患者存活出院，出院患者中6.4%有良好的神经功能评分[7]。

本研究中所有患者CPR启动时间均≤1 min，ROSC组患者CPR持续时间明显短于非ROSC组。其原因在于ICU患者一直处于生命体征监护状态，发生心搏骤停时能及时发现和干预，并迅速实施CPR、除颤、快速使用复苏药物，更有超过半数的患者心搏骤停前已进行了气管插管及机械通气，能保证抢救时充分的氧供，因而缩短了心搏骤停至CPR的启动时间。重症监护病房多为全封闭式管理，人员相对固定，医护团队之间长期配合训练，形成了稳定的抢救小组，能较好地完成高质量胸外心脏按压、电除颤、气管插管等关键抢救措施，但随着心肺复苏持续时间的延长，患者各组织器官缺血缺氧逐步加重，细胞损伤、坏死至最终不可逆，自主循环恢复的可能性越来越低。

肾上腺素是临床使用的一线抢救用药，但肾上腺素会增加心肌耗氧量，减少其他脏器血流灌注，从而对出院患者的长期生存率及神经功能恢复产生不良影响。本研究中ROSC组及存活出院组患者均较具有更低的肾上腺素累积用量。

JONES等[8]研究结果证明，与复苏预后关系最为密切的是首发心律为心室颤动/室性心动过速，其出院存活率是不可除颤心律患者的4倍。国内研究表明，首次监测心律类型对于患者复苏成功率影响较大，可除颤心律是影响ROSC、24 h存活率、出院存活率、神经功能预后较好出院存活的有利因素，因此复苏过程中有可除颤心律时应及时给予电除颤[9]。本研究中复苏前可除颤心律仅占13.33%，可能与医护人员发现心电异常的及时性与准确性较低有关。基层医院ICU由于医护人员配备相对不足，对心电图的知识掌握不够等因素影响，值班人员对室颤、无脉性室速、心电机械分离等严重心律失常的初期识别与报告不足，导致本研究登记的首次监测心律大部分为心室停搏、心动过缓等非除颤心律，因而在心肺复苏起始时进行除颤的比例较少，但实际上在复苏过程中发生室颤而进行除颤的患者比率并不低。因为随着胸外心脏按压的持续进行，尤其是高质量的胸外心脏按压，可使患者体内血液循环恢复，冠脉血流灌注部分恢复，心脏出现缺血-再灌注从而导致心室颤动的发生，而此时复苏团队中人员较为集中、分工明确，能及时发现可除颤心律并给予电除颤，通过积极除颤使患者获得了更高的出院存活率。

本研究显示，ROSC组与非ROSC组患者基础疾病构成比较，差异无统计学意义，但心血管疾病、呼吸系统疾病、感染性疾病、创伤和急性中毒分别占心肺复苏原因的前5位，心血管疾病、呼吸系统疾病和感染性疾病是ICU中心搏骤停的重要基础疾病。有研究证实，年龄是影响心肺复苏成功与否的重要因素[10]，年龄≤60岁是影响ROSC的有利因素，年龄小的患者心肺复苏成功率更高。本研究中，虽然ROSC组与非ROSC组患者年龄比较，差异无统计学意义，但存活出院患者平均年龄较基本复苏患者年龄更小。

综上所述，尽管危重患者在基层医院ICU发生心搏骤停进行心肺复苏后ROSC率较高，但最终能够存活出院者不足10%，关注基本复苏成功后的高级生命支持，了解影响神经功能恢复的因素并加以优化，才能最终提高复苏成功率。