大脑中动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环及脑灌注评估与预后的关系

刘培霞，陈靖涛

（阳光融和医院医学影像科，山东潍坊 261000）

脑梗死在临床上发病率较高，也可以称之为缺血性脑卒中。急性脑梗死主要是由头颈部动脉粥样硬化所导致，其中临床患病率较高的是大脑动脉闭塞和重度狭窄，而大脑动脉狭窄和闭塞均对患者预后有一定影响。研究显示[1]，侧支循环状况与大脑动脉狭窄和闭塞患者预后紧密相关。脑灌注能够直接反映出患者脑组织血供状况，临床上通常采用CT血管造影（CTA）结合磁共振脑灌注加权成像（PWI）检查方法评估患者各项情况。基于此，本研究旨在分析大脑中动脉重度狭窄及闭塞患者侧支循环及核磁共振脑灌注成像（PWI）评估与预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年6月阳光融和医院收治的124例大脑中动脉重度狭窄及闭塞患者为研究对象进行回顾性分析，根据患者侧支循环状况的不同分为良好组和不良组，各62例。良好组患者中男性31例，女性31例；年龄61~82岁，平均年龄（72.29±7.34）岁；并发症：高血压31例，糖尿病6例。不良组患者中男性32例，女性30例；年龄60~81岁，平均年龄（71.86±7.38）岁；并发症：高血压30例，糖尿病7例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经阳光融和医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014版）：北京市综合医院（二级及三级医疗机构）适用》[2]中关于大脑中动脉重度狭窄及闭塞的诊断标准，患者入院后6.5 h内发生一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等相应症状，采用颅脑MRI平扫、大脑中动脉经CT头颈动脉血管成像确诊为左（或右）侧狭窄或闭塞。排除标准：①存在核磁共振检查禁忌证；②合并意识障碍或精神障碍，无法正常沟通者；③合并肝、肾功能严重损害。

1.2 检查方法 CTA：选用CT设备（GE公司，型号：Revolutin256排）开展CTA检查：管电压120 kV，管电流200~600 mAs，螺距：0.992∶1，扫描层厚为0.625 mm，窗宽窗位分别为800、100。将扫描完的图像传至CT后处理工作站（AW4.6），选用后处理软件Carotid Vertebral Analysis对血管进行处理分析。CTA造影剂选用艾苏显碘佛醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20067895，规格：20 mL∶13.56 g），造影剂用量0.6~0.8 mL/kg，注射速度4~5 mL/s。PWI：选用MRI 3.0T磁共振成像系统[GE通用电气（中国）有限公司，型号：Discovory 750W]开展检查，采用头颈联合32通道线圈，扫描序列：OAX（DWI、T2Propeller、T1 Flair和T2Flair）、Sag（T2WI）和磁共振脑灌注加权成像（PWI）（TR=1 800，TE=30，共扫描50期）。MRI造影剂为钆特酸葡胺，用量15 mL，注射速度4~5 mL/s。检查完毕后，将获得图像传至PACS和工作站（AW4.6），由科室两位高年资主治医师将扫描的图像利用FUNCTOOL BRAINSTAT软件进行处理，获得诊断所需灌注图像和数据，并将其传至PACS进行疾病诊断。对所有患者均随访90 d。

1.3 观察指标 ①比较两组患者健肢与患肢脑灌注参数。包括：脑血容量（CBV）标准化后得到相对脑血容量（rCBV），脑血流量（CBF）标准化后得到相对脑血流量（rCBF），平均通过时间（MTT）标准化后得到相对平均通过时间（rMTT），达峰时间（TTP）标准化后得到相对达峰时间（rTTP）[3]。②比较两组患侧NIHSS评分和MRS评分。通过美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分[4]与脑卒中改良Rankin量表（mRS）评分[5]评估患者脑卒中发生情况。NIHSS评分满分42，最低分0分，患者评估所得分数越低，说明脑神经受损害越轻。mRS评分最低分0分，满分6分，mRS评分≤2分认为预后效果良好，mRS评分＞2分认为预后效果不良。③比较两组患者不良事件发生率。不良事件即患者在出院90 d后，再次发生脑梗死。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健肢与患肢脑灌注参数比较 良好组患者患侧的rMTT、rTTP值均高于健侧，rCBF值低于健侧，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。不良组患者患侧的rMTT、rTTP、rCBV值均高于健侧，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者患侧rTTP、rCBF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；良好组患者患侧rMTT、rCBV值均低于不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者健侧与患侧脑灌注参数比较（）

表1 两组患者健侧与患侧脑灌注参数比较（）

注：rMTT：相对平均通过时间；rTTP：相对达峰时间；rCBV：相对脑血容量；rCBF：相对脑血流量。

组别 例数 参数 健侧 患侧 t值 P值良好组 62 rMTT 1.04±0.13 1.30±0.23 -7.749 ＜0.05 rTTP 0.89±0.15 1.30±0.22 -12.124 ＜0.05 rCBV 1.20±0.17 1.21±0.19 -0.309 ＞0.05 rCBF 1.18±0.13 0.98±0.12 8.901 ＜0.05不良组 62 rMTT 1.05±0.14 1.35±0.15 -11.513 ＜0.05 rTTP 1.03±0.11 1.26±0.21 -7.639 ＜0.05 rCBV 1.16±0.17 1.32±0.19 -4.942 ＜0.05 rCBF 1.17±0.13 1.16±0.13 0.428 ＞0.05

2.2 两组患者NIHSS评分和mRS评分比较 治疗7 d后，两组患者NIHSS评分及mRS评分均低于入院时，且良好组低于不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS与MRS评分比较（）

表2 两组患者NIHSS与MRS评分比较（）

注：与同组入院时比较，*P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；mRS：脑卒中改良Rankin量表。

mRS评分入院时 治疗7 d后 入院时 治疗7 d后良好组 62 5.01±1.25 1.70±1.38* 4.85±1.09 1.48±1.02*不良组 62 5.84±1.19 2.98±1.29* 5.69±1.26 2.79±1.48*t值 -3.787 -5.335 -3.970 -5.739 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 NIHSS评分

2.3 两组患者不良事件发生率比较 出院90 d后，不良组再次出现脑梗死的患者有10例（16.13%），良好组有3例（4.84%），良好组患者出院90 d后不良事件发生率低于不良组，差异有统计学意义（χ2=4.211，P＜0.05）。

3 讨论

在我国非心源性脑卒中患者中，颅内大动脉闭塞疾病患者大约有45.67%，最为常见的是大脑中动脉重度狭窄疾病[6]。有研究显示，若患者侧支循环良好，可以改善缺血性脑卒中患者的预后状态，降低复发风险[7]。人类脑侧支是由三级侧支循环建立起来的，如果人体大脑出现动脉闭塞或者动脉狭窄，主要由新生血管及颅内动脉进行代偿供血，软脑膜侧支最为重要。侧支循环有助于保护缺血脑组织，与脑卒中预后及梗死后神经功能恢复密切相关[8-9]。

CTA是通过CT引导下分析人体血流变化状况，能够清晰反映血流情况；而PWI通过给患者团注钆对比剂，对感兴趣区进行不间断动态扫描，在脑灌注处理软件下得到时间-信号强度曲线，通过数学模型获得脑灌注参数，能够在早期较为敏锐地显现出人体血流动力学发生的变化，反映患者血流灌注情况[10-11]，间接反映其微血管分布状况。脑灌注主要有以下几种参数：CBV是人体100克脑组织血液含量；CBF是指在单位时间（min）内，流入每百克脑组织的血流量；MTT是指不同路径中的血液停留在脑组织中的时间；TTP是指对脑组织进行观察时，从造影剂到达成像脑区开始，至造影剂达到最大量的时间。本研究显示，良好组患者患侧的rMTT、rTTP值均高于健侧，rCBF值低于健侧值；不良组患者患侧的rMTT、rTTP、rCBV值均高于健侧；良好组患者患侧rMTT、rCBV值均低于不良组。本研究结果中患者灌注参数改变是因为患者脑部组织本身在脑血管出现狭窄时采取的调节机制使脑局部血管扩张，以达到增加脑组织血容量的代偿目的，保证脑组织灌注维持正常水平。如果患者脑部血管狭窄状况持续加重，通过代偿作用不能维持正常rCBV，脑灌注将会持续降低；低灌注一定程度后rCBV开始逐渐下降，加重患者脑梗死状况[12-13]。rMTT表示血液通过体素脉管系统所有时间的平均值，会因血液路径差异而不同。侧支循环代偿机能减弱造成血管对比剂的减少；但患者脑组织低灌注时容易出现的代偿性扩张，会使得脑组织微循环阻力相对下降，因此，对比剂在侧支循环良好时通过时间短，而当侧支循环减少时，对比剂通过时间会延长，也就表示患者rCBV降低[14-15]。因此，患者大脑中侧支循环保持良好状态，其因动脉重度狭窄血流动力带来损害也会减轻。

患者血管狭窄严重及侧支循环较少情况下，患者发生脑梗死的风险将显著上升，因此，侧支循环的建立在评估急性缺血性脑梗死预后中扮演着重要的角色。缺血性脑梗死的核心大小与预后紧密相连，会影响患者血管再通和神经功能损伤修复，进而对于患者临床预后有重要影响。本研究结果显示，侧支循环不良组患者入院时NIHSS评分与mRS评分均高于良好组；在治疗7 d后，两组患者的NIHSS评分与mRS评分均显著下降，且良好组低于不良组。上述结果表明，通过侧支循环检测，可以使患者循环系统功能逐渐恢复，避免患者出现神经功能持续损伤。就两组患者终点事件发生概率而言，良好组低于不良组，证实患者侧支循环良好对于改善患者预后有重要意义。

综上所述，良好的脑灌注状态和侧支循环对大脑中动脉重度狭窄及闭塞患者病情改善有重要价值，大脑中动脉闭重侧支循环不良，会导致患者血流灌注受到严重影响，不利于患者疾病恢复，采用CTA能够监测出患者侧支循环形态，通过PWI可以观察患者脑灌注情况，通过提供血流动力学相关信息，医护人员能够侧面了解到脑组织侧支循环概况，而相应可以给予患者改善侧支循环药物，有利于患者疾病的早日康复。