银质针治疗脑卒中后腕、指关节拘挛状态的临床疗效观察

吴汝暖，李盛绿，潘 宁，温 超，王震生

（钦州宝顺医院中西医结合康复科，广西钦州 535000）

腕、指关节拘挛是脑卒中偏瘫后遗症的临床表现之一，手主要以精细运动功能为主，如抓握、拿放、持拧等，且完成这些动作大多数都需要腕、指关节的配合。脑卒中后部分患者由于出现腕、指关节拘挛状态，肌张力增高，主动腕背屈和指伸活动度严重受限，从而导致手功能部分或完全丧失，严重影响患者生活质量[1]。脑功能区中，上肢所占脑面积比下肢所占区域大，一旦脑部发生损伤，上肢运动功能损伤的概率和程度均高于下肢。且上肢运动功能障碍通常比下肢恢复要慢，尤其是腕、指关节康复难度远大于下肢和上肢臂部康复[2]。本研究采用银质针依次松解松解冈下肌群、屈肌总腱及旋前圆肌、旋前方肌，以降低腕、指关节拘挛状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2021年6月钦州宝顺医院收治的48例脑卒中后腕、指关节拘挛患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组24例。观察组患者中男性15例，女性9例；年龄31~58岁，平均年龄（42.01±10.82）岁；病程64 d~5年，平均病程（2.84±0.91）年。对照组患者中男性17例，女性7例；年龄33~60岁，平均年龄（43.23±11.21）岁；病程70 d~4年，平均病程（2.31±0.66）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经钦州宝顺医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》[3]中脑卒中后腕、指关节拘挛的诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准者；②病情稳定、神志清楚；③伴有腕、双关节拘挛；④病程15 d~2年；⑤改良运动功能（Ashworth）评分评等级为 Ⅰ级~Ⅳ级；⑥未注射过肉毒素肌肉松弛剂。排除标准：①有皮肤病或皮肤破损者；②癌症、肿瘤患者；③自身免疫性疾病、外伤等导致腕、指关节拘挛者；④严重骨质疏松患者；⑤晕针、慎针、体弱、孕妇及16岁以下者、60岁以上者；⑥注射过肉毒素肌肉松弛剂者。

1.2 治疗方法 两组患者均给予药物治疗和康复训练，治疗1个月。药物治疗：参照《中国脑血管病防治指南（节选）》[4]，根据患者个人身体各项基本情况制定用药方案，以保证治疗期间患者血压、血糖、血脂等指数处于稳定状态。康复训练：采用神经肌肉本体感觉促进术（PNF）操作，根据患者个体化制定康复计划，在肌肉收缩阶段，治疗师与患者互相配合，仔细选择肌肉顺序收缩的最佳形式，以保证每块肌肉在全程运动中经历最大长度的收缩。注意主缩肌和拮抗肌之间的张力平衡，适时运用语言的鼓励强化患者感觉。治疗时尽量达到抑制松弛痉挛肌的作用。也可给患者最大抗阻，运动达全范围或维持到等长收缩。阻力引起弱肌群的活动，起到肌肉兴奋的泛化作用。观察组患者给予压痛点密集型银质针针刺技术治疗，根据生物力学平衡肌肉分布定点依次为冈下肌群、屈肌总腱、旋前圆肌、旋前方肌。操作方式：龙胆紫定位笔标出，见图1。操作：采用含银量85%的银质针，用双手夹持进针法从定位点捻转进针，突破深层肌肉达到骨面后，小幅度提插4~5次留针30 min。随后在针体顶端加持燃烧的艾柱，待艾柱燃尽后祛针，皮肤消毒处理。依次做完上述4个部位，每次仅操作一个部位，每5天治疗1次，5 d为1个疗程，共治疗8个疗程。对照组患者采用针灸治疗，选穴：后溪、鱼际、内关、尺泽、合谷，辩证加减。操作：先取双侧患侧内关，采用毫针（30号，0.30毫米）进针1寸并捻转提插泻法，以患者眼球湿润或流泪为度；其余进针0.5~1寸，提插泻法，以局部酸胀为度。留针30 min，1次/d，5次/周，3周为1个疗程，共治疗3个疗程。

图1 压痛点密集型银质针针刺治疗靶区

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后各量表评分。入组当天，治疗2、3、4、5周，疗程结束比较两组患者Ashworth评分、主动关节活动度（AROM）、上肢运动功能（FMA-f）评分[6]。Ashworth量表共有6个等级（0级、1级、1+级、2级、3级、4级），在治疗前后使用该量表评估患者腕部痉挛状况，等级越低代表痉挛程度越轻，差值越大代表治疗越有效。AROM：患者主动背伸腕关节到最大值，此时用量角器测量度数并记录，度数越大代表其关节活动度越好，治疗前后分别测量，差值越大代表治疗越有效。FMA-f运动评价量表共33个项目，共0~66分，分值越高上肢功能越好。②入组当天、疗程结束时评估两组患者日常生活能力量表（MBI），评分越高表示日常生活能力越好[6]。③治疗后评价两组患者总有效率。治愈：病残等级为0级，手功能缺损的评分减少91%~100%；显效：病残等级为1~3级，手功能缺损的评分减少5l%~90%；好转：手功能缺损的评分减少15%~50%；无效：手功能缺损的评分减少小于15%或症状加重者[7]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后Ashworth评分、AROM、FMA-f评分比较 入组当天两组患者改良Ashworth评分、AROM、FMA-f评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2、3、4、5周、疗程结束两组患者改良Ashworth评分、AROM、FMA-f评分均优于入组当天，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。

表1 两组患者治疗前后改良Ashworth评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前后改良Ashworth评分比较（分，）

注：与同组入组当天比较，*P＜0.05。Ashworth：改良运动功能评分。

组别 例数 入组当天 治疗2周 治疗3周 治疗4周 治疗5周 疗程结束观察组 24 3.23±1.11 3.08±0.15* 2.85±0.15* 2.44±0.15* 2.26±0.12* 2.15±0.10*对照组 24 3.46±1.26 3.36±0.45* 3.14±0.15* 3.06±0.15* 2.88±0.25* 2.62±0.14*F时间，P时间 230.103，0.001 F组间，P组间 131.081，0.001 F组间×时间，P组间×时间 8.635，0.001

表2 两组患者治疗前后腕AROM比较（°，）

表2 两组患者治疗前后腕AROM比较（°，）

注：与同组入组当天比较，*P＜0.05。AROM：关节伸活动度。

组别 例数 入组当天 治疗2周 治疗3周 治疗4周 治疗5周 疗程结束观察组 24 8.54±3.24 15.25±5.24* 21.45±3.45* 25.48±2.31* 27.45±1.29* 28.25±1.51*对照组 24 8.41±3.14 11.45±5.45* 16.25±4.22* 20.05±3.81* 24.51±3.36* 24.12±2.11*F时间，P时间 595.141，0.001 F组间，P组间 19 398.042，0.001 F组间×时间，P组间×时间 237.803，0.001

表3 两组患者治疗前后FMA-f评分比较（分，）

表3 两组患者治疗前后FMA-f评分比较（分，）

注：与同组入组当天比较，*P＜0.05。FMA-f：上肢运动功能评分。

组别 例数 入组当天 治疗2周 治疗3周 治疗4周 治疗5周 疗程结束观察组 24 4.14±1.39 8.46±2.45* 9.10±2.17* 10.32±1.07* 11.06±1.12* 11.45±1.05*对照组 24 4.11±1.24 6.23±2.63* 8.34±2.48* 9.51±1.22* 10.54±1.35* 10.84±1.06*F时间，P时间 4 102.431，0.001 F组间，P组间 69 206.441，0.001 F组间×时间，P组间×时间 1 147.382，0.001

2.2 两组患者治疗前后MBI评分比较 入组当天两组患者的MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），疗程结束时两组患者MBI评分高于入组当天，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后MBI评分比较（分，）

注：与同组入组当天比较，*P＜0.05。MBI：日常生活能力量表。

组别 例数 入组当天 疗程结束观察组 24 18.31±5.39 64.26±4.50*对照组 24 17.81±6.08 58.87±5.54*t值 0.185 2.212 P值 0.855 0.035

2.3 两组患者治疗有效率比较 观察组患者治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗有效率比较 [例(%)]

3 讨论

脑卒中后腕、指关节拘挛是脑卒中后常见的症状之一，属于祖国传统医学的“经筋病”范畴。《诸病源候论》在论及“风四肢拘挛不得屈伸候”中曰：“此由体虚腠理开，风邪在于筋故也[8]。脑卒中后影响了脑部的功能，从而引起上运动神经元综合征，上运动神经元综合征的特征性运动障碍表现之一为肌张随肌肉牵张反射的速度增加而增高，伴随着由于牵张反射过度兴奋导致的键反射亢进[9]。

目前，西医对于脑卒中后腕、指关节拘挛常用的治疗方法有药物、器械固定、康复训练，中医对于相关症状则是以针灸、电刺激疗法、中医推拿、艾灸等为主。由于效果短暂，随后应立即开始肌肉牵伸和运动训练。手指拘挛的银质针治疗的顺序为冈下肌群、屈肌总腱、旋前圆肌、旋前方肌[10]。脑卒中后上运动神经元受损，下运动神经元失去控制，牵张反射亢进，躯体不能保持平衡，脊柱在运动模式改变影响下发生扭转，从而牵拉冈下肌群导致冈下肌群肌张力增高，银质针可以降低冈下肌群肌张力，减少上肢在脊柱扭转状态下的代偿。冈下肌群的银质针治疗选取肩胛骨背面肩胛冈以下的骨面和骨骼边缘进针，治疗部位包括斜方肌的下半部，冈下肌、小圆肌、大圆肌。银质针松解屈肌总腱、旋前圆肌、旋前方肌是为了帮助改善上肢屈肌肌张力增高和上肢屈肌挛缩的状态。分别选取肱骨内髁骨性突起周围，旋前圆肌、旋前方肌起止点腱梭作为进针点。与传统治疗方法不同的是，银质针治疗腕、指关节拘挛选取屈肌肌腱作为进针点，可以更好地减轻挛缩肌腱的肌张力，释放因屈肌肌腱挛缩导致的上肢关节内收内旋，给腕、指关节提供更多的背伸空间。银质针的特殊加热功能也能帮助局部组织加速代谢速率，调整挛缩部位的血浆渗透压，改善局部血液循环，降低周围神经的兴奋性，促进挛缩的腕、指关节功能恢复。针灸具有通经活络，调理脏腑等作用，对于卒中后关节拘挛效果十分显著。本研究结果显示，观察组患者改良Ashworth评分、AROM、FMA-f评分、MBI评分优于对照组，说明银质针在舒解拘挛的作用上起到了相对效应，增加患者关节活动度，但对于对手指拘挛痉挛状态患者，只有具备腕、指主动运动功能患者在通过银质针治疗降低肌张力和肌肉之间应力平衡后，通过康复训练加强，才会有较为明显的治疗拘挛改善；因此，银质针虽然无法作为解决腕、指关节拘挛的新方法，但可以作为短期快速降低腕、指关节拘挛情况的一种新的治疗方式，有助于为后续的康复训练奠定基础。

综上所述，银质针虽然无法作为根治腕、指关节拘挛的新方法，但可以作为短期快速降低腕、指关节拘挛情况的一种新的治疗方式，有助于为后续的康复训练奠定基础。