住院患者口渴非药物干预的证据总结

姜 利 彭小莉 童 辉 鄢建军 杨建国 李 春 王李胜

口渴(thirst)是一种人体的主观感受，与口干和对水的渴望有关，是机体调节体液平衡以及维持内环境稳态的保护机制[1]，且口渴的发生有其生理学基础[2]。渴觉感受主要包含两种类型，包括血液渗透压升高导致渗透压渴觉[3]和体液流失引起的低血容量性渴觉[4]，均受到神经内分泌系统的严格调控。在临床实践过程中，除了生理状态下口渴现象，更多的是疾病以及医疗护理实践带来的渴觉损伤，包括围手术期的禁饮操作和麻醉术后等医源性口渴[5]。此外，临床上最常见的口渴现象往往见于心力衰竭患者[6]、血液透析患者[7]以及多器官衰竭[8]的危重患者。当患者出现口渴症状时，临床护士一般会采取棉签蘸水湿润口唇的方法，帮助患者湿润口腔黏膜，但是这种方法效果非常有限[9]。因此，本项目旨在通过文献筛选和文献质量评价，结合证据推荐意见和推荐强度，提取住院患者口渴的非药物干预相关最佳证据，为临床口渴患者的护理提供参考。

1 方法

1.1 循证问题的确立

利用Joanna Briggs institute(JBI)循证实践机构提出的 PIPOST 模型构建对应的循证护理问题：P(population)有口渴症状的住院患者；I(intervention)临床上应用的非药物干预措施；P(professional)临床各科护理人员；O(outcome)患者口渴感知以及护理人员对患者口渴的响应；S(setting)医院，尤其是手术室、重症监护室、血液透析中心等重点关注科室；T(type of evidence)依次检索相关指南、专家共识、系统评价、证据总结以及采用随机对照试验的原始研究。

1.2 证据检索

1.2.1 检索平台

检索中英文相关指南和专家共识库：英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and care excellence，NICE)、美国国立指南库(national guideline clearing house，NGC)、医脉通、中华医学期刊全文数据库以及护理学会等期刊；检索循证资源数据库：Cochrane Library、UpToDate、JBI循证卫生保健知识库、中国生物医学(China biology medicine disc，CBM)、BMJ-Best Practice；检索原始研究数据库：PubMed、EMbase、Web of Science、万方数据库、中国知网、维普数据库。

1.2.2 检索策略

按照PICO原则制定英文主题词检索词：“Hospitalized patients”[Mesh]；“Non-pharmacological interventions”[Mesh]；“Thirst”[Mesh], “Guideline/Consensus/Systematic review/Best practice/Randomized controlled trial”[Mesh]; 英文自由词：“Hospitalized patients”；“Patients”；“Non-pharmacological interventions”；“Thirst”；“Thirst perception/Distress/Intensity/Brief/ Sensation”；Guideline/Consensus/Recommendation/Evidence summary/Best-practice/Systematic review/Meta-analysis/Randomized controlled trial/RCT”。中文检索词包括：“住院患者”、“非药物干预”、“口渴/口渴感知/口渴信念”、“指南/专家共识/系统综述/系统评价/Meta分析/最佳实践/最佳证据/证据总结/随机对照试验”。检索时限为：2011年1月到2021年1月，检索模式为“检索词+自由词”。

1.3 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：(1)研究对象为住院患者；(2)涉及口渴非药物干预的研究；(3)主要结局指标包括口渴客观评分降低或者患者自觉口渴改善；(4)研究类型包括指南、专家共识、实践推荐、最佳实践、证据总结、系统评价或仅包含随机对照试验的原始研究；(5)语言限定为英文或中文。排除标准：(1)研究对象为无法主诉以及无法获取口渴评分的患者；(2)文献内容不全、重复发表以及仅为摘要或研究计划书；(3)文献质量低，依照2017版临床指南与评价系统或JBI评价手册进行质量评价为等级为C级的文献。

1.4 文献质量评价方法

该过程由3名经过系统的循证方法培训的研究者独立完成，其中1名为南方医院JBI 循证护理合作中心核心研究员，2名参加过南方医院 JBI 循证护理合作中心循证护理师资培训班的学习；文献质量评价由2名研究者共同完成，对评价结果存在意见分歧时通过讨论或者第三人协商裁定。本研究的纳入标准为循证证据优先、高质量证据优先、最先发表的权威文献优先的原则[10]。指南采用2017版更新的英国《临床指南研究与评价系统》(AGREE Ⅱ)进行评价[11]。专家共识、系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准进行质量评价，标准中每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。 随机对照试验采用Cochrane循证医学的随机对照试验评价表。证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献的类型选择相应的评价标准进行评价。

1.5 提取推荐意见和证据推荐强度

通过文献筛选和文献质量评价，结合研究目的，提取出“住院患者口渴非药物干预”的证据推荐。对于英文推荐意见，由精通外语且有相关背景知识的研究者独立完成后整理分组。由于文献中的推荐意见存在相同、相近、互斥等现象，由有专业背景的研究者对获得的证据进行合并和整合过程。在获得高质量以及无重复、无互斥的文献证据后，采用证据分级标准将证据条目划分为1～5级[12]。随后，采用专家共识会议及JBI 的证据(2014版)FAME结构(JBI FAME Scale)，从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性通过会议形式进行讨论评估形成证据推荐级别：A 级推荐为强推荐；B级推荐为弱推荐[13]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

本研究共检索到1 160篇文献，剔除重复文献以及中英文互译发表203篇；根据研究目的、前期制定的纳入排除标准以及文献摘要剔除文献945篇；最终纳入12篇文献，包括9篇随机对照试验[14-22]和3篇证据总结[23-25]。详见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 随机对照试验质量评价

本研究共纳入9篇随机对照试验，研究主题涉非药物干预措施、口渴应该重点关注人群以及重点人群早期预警监测和干预。综合7项评价项目，9篇文献发生偏倚风险性较小，均予以纳入。具体见表2。

表2 随机对照试验质量评价表

2.2.2 证据总结质量评价

本研究共纳入3篇证据总结[23-25]，证据总结的质量评价追溯证据所依据的5篇原始文献，其中3篇[16，20，22]来源于本研究检索到的随机对照实验，其余2篇[26-27]在7个条目的评价上均为“是”，研究整体设计良好，均予以纳入。

2.3 证据汇总及描述

依据JBI 的证据FAME评价表对相关证据的可行性(feasibility)、适宜(appropriateness)、临床意义(meaning-fulness)与有效性(effectiveness)进行评价，从住院患者口渴状态评估和诊断、非药物干预措施 、重点人群早期预警监测和干预、非药物干预措施的有效性评价、医护重视程度以及监控系统以及住院患者口渴识别和依从性6个方面,形成12条最佳证据。详见表3。

表3 住院患者口渴非药物干预的最佳证据总结

3 讨论

3.1 非药物干预措施

临床工作中对于口渴患者的药物性干预措施主要是静脉补液，但是静脉补液会加重患者容量负荷，对于有容量管理需求的患者不适用，因此非药物干预措施显得尤为重要。本研究的口渴非药物性干预措施主要包括使用润唇膏、咀嚼口香糖、向口腔喷洒柠檬酸喷雾，以及在病情允许的情况下吸吮冰棒等，其主要目的就是刺激唾液分泌从而达到止渴目的。

3.2 重点人群的早期干预及管理策略

临床工作中应重点关注的口渴人群有老年失能人群、围手术期、神经功能缺陷、心力衰竭、血液透析患者以及危重患者。首先护理人员评估患者口渴相关的危险因素，包括禁饮水、药物因素等。检查患者口腔状况，观察患者口腔是否皲裂，遵医嘱给予口腔护理， 在患者病情允许情况下使用吸吮冰棒及一些喷剂湿润口腔刺激唾液分泌。对于患者口渴管理策略在我国主要有两种，一是基于症状管理理论的住院患者口渴管理策略，其次是基于姑息治疗理念的住院患者口渴管理策略[28]。症状管理理论包括症状评估、管理策略和效果评价等3个方面，通过描述核心概念、分析概念之间的相互关联，构建症状管理实施框架，为护理人员管理患者不适症状提供理论指导。姑息治疗理念认为，关注和减轻危重患者口渴不适症状应是ICU护理常规工作之一。大部分ICU机械通气患者受到口渴的困扰，并且患者离开ICU后，仍对其在机械通气期间所经历的疼痛、焦虑和口渴等不适体验保留有痛苦的记忆。目前学术界普遍认为，口渴的发生与发展的情况异常复杂，与多种疾病密切相关，目前没有相关指南或实践明确提及口渴管理内容，因此口渴的早期预警、早期识别以及早期的干预十分重要。在今后研究中针对不同患者的口渴情况，制定不同的诊断和干预模型，实现精准护理。

3.3 口渴患者的评估及干预措施的有效性评价

入院时应用相关量表对所有患者进行评估；收集口渴相关影响因素，针对不同患者的口渴情况，制定不同的诊断和干预模型是以后临床工作者应该重视的研究方向。对住院口渴患者进行非药物性干预后要对干预效果进行评价。患者主诉口渴改善，观察患者口唇和皮肤等不呈现明显缺水症状，保持出入量平衡均是最简单有效的评价方式。但是在临床工作中还可以辅助一些量表来评估口渴的有效性，如从口渴感强度、口渴感困扰程度、口渴感性质等维度评估住院患者口渴程度。

3.4 改善住院患者口渴感知和饮水依从性

住院口渴患者限制水摄入的原因各不相同，如心力衰竭患者限制饮水量是为了避免加重心脏负荷，而危重症患者或术前、术后患者口渴原因大多是医嘱要求禁食禁饮。维持性血液透析患者限制饮水量，是因为透析间期体质量增长过多,会引起容量超负荷,在接受透析治疗中由于超滤量过多导致有效循环血量锐减,患者无法耐受引起低血容量性休克,增加了心、脑血管并发症和死亡风险[17-18]。综上所述，大多数患者口渴的原因是饮水限制，提高患者限制饮水的依从性在临床工作中显得十分重要。有研究[24]显示，简单的健康教育不能提高患者限制饮水依从性，所以根据不同患者口渴的摄水依从性建立相应干预模型，是今后临床研究者的研究方向之一。