增强CT与MRI对原发性肝癌与肝硬化的鉴别诊断价值研究△

张二宁，刘双锋，郭伟，张舒，朱鸷翔

河南大学第一附属医院1放射科，2磁共振室，3普外科，4病理科，5介入科，河南 开封 475001

原发性肝癌是指初始发生于肝细胞、胆管细胞的一种恶性肿瘤[1-2]。肝癌具有早期多无典型表现、恶性程度高、病死率高等特点，其5年生存率不足5%[3-4]。肝硬化是各种原因导致的慢性弥漫性肝损害，可见广泛肝细胞坏死，残存的肝细胞亦可见结节性再生、结缔组织增生以及纤维隔形成[5-7]。由于肝癌早期时多无典型、明显表现，确诊时多已进展至中晚期，给治疗造成较大困难。因此肝癌的早期诊断对于临床治疗与改善预后具有重要意义。肝癌与肝硬化在一定阶段内临床症状具有一定相似性，易发生混淆。目前病理结果为肝癌诊断的金标准，但因肝脏的生理解剖位置位于腹腔内部，病理活检取材困难，重复性不佳。现阶段肝癌的诊断主要依靠医学影像学检查[8-9]。CT为肝癌检查的一项主要医学影像学方法，特别是增强CT，图像清晰且分辨率高，既能够依据各种数字模型分析肝组织的灌注情况，也可依据肝癌病灶的血流灌注特征进行准确度较高的鉴别诊断，为更清晰、全面、多层面、全方位分析患者肝脏情况提供了必要支持。MRI具有空间分辨率高及多切面、多角度三维立体成像等优势，可提供肝脏组织功能与生理信息。其中MRI动态增强减影联合时间信号强度曲线分析，能够尽早检出肝癌早期微小病灶，从而为肝癌的早期诊断提供良好基础。本研究探讨增强CT与MRI对原发性肝癌与肝硬化的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月至2021年5月河南大学第一附属医院收治的原发性肝癌与肝硬化患者的病历资料。纳入标准：①在河南大学第一附属医院接受增强CT、MRI检查；②经病理检查确诊为原发性肝癌或肝硬化；③相关资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并其他肝脏疾病；③妊娠期、哺乳期女性；④合并严重心脏疾病；⑤病理未能明确诊断；⑥因躁动、幽闭空间恐惧症等原因无法完成增强CT、MRI检查。根据纳入、排除标准，共纳入152例患者，其中原发性肝癌患者76例，肝硬化患者76例。原发性肝癌与肝硬化患者性别、年龄、饮酒史、吸烟史及天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总 胆 红 素（total bilirubin，TBIL）、非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）、结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 原发性肝癌与肝硬化患者的临床特征

1.2 检查方法

1.2.1 增强CT检查 使用64层螺旋CT检查。患者于接受检查前6～12 h禁食。患者取仰卧位，使用双筒高压注射器，嘱患者深吸气，使用腹带加压固定患者腹部，进入肝脏灌注扫描模式。给予碘浓度为350 mg/ml的碘海醇40 ml，生理盐水40 ml，流速为5 ml/s。CT参数设置：扫描范围为16 cm，扫描速度为每圈0.5 s，管电流为100 mA，管电压为100 kV。扫描完成后获得相关数据并传输至后处理工作站。标记感兴趣区（region of interest，ROI），记录肝动脉血流灌注量（hepatic arterialflow，HAF）、肝动脉灌注指数（hepatic artery perfusion index，HPI）、门静脉血流灌注量（hepatic portal flow，HPF）。

1.2.2 MRI检查 患者于检查前4 h禁食。使用超导型MRI检查设备，嘱患者进行呼吸配合；选用体部相控阵线圈，扫描参数设置：层厚为1.9 mm，矩阵为256×256，回波时间为66 ms，视野为100 mm×80 mm。记录MRI的峰值时间、信号增强比率。

1.2.3 阅片 增强CT诊断肝癌的标准：①HAF、HPI、HPF异常降低；②可见腔静脉影，肝实质无或轻微强化，肝癌病灶可见明显强化；③肝癌病灶边界清晰，病灶内部可见动静脉分流；④门脉血管扭曲且有浓密影；⑤病灶内部可见增粗且丰富的血供。MRI诊断肝癌的标准：①T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）序列呈低信号，T2WI呈高信号；②肝癌病灶早期、动脉期可见明显强化；③病灶表现为不均匀、分房状强化、有包膜；④可见肝血管破坏；⑤病灶周围可见单个或多个结节影；⑥峰值时间、信号增强比率显著降低。全部增强CT与MRI结果均由河南大学第一附属医院两名影像科主治医师及以上年资医师依据上述标准独立阅片得到诊断结果，如诊断结果不一致时由两名医师协商达成一致诊断结果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学处理。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用 Wilcoxon Mann-WhitneyU检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验，0.8＜Kappa≤1.0为优，0.6＜Kappa≤0.8为良，0.4≤Kappa≤0.6为中，Kappa＜0.4为差；诊断价值分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线中的曲线下面积（area un-der the curve，AUC）进行分析，AUC＞0.9为较高价值，0.7＜AUC≤0.9为中等价值，0.5≤AUC≤0.7为较低价值，AUC＜0.5为基本无价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 增强CT参数的比较

原发性肝癌患者HPI、HAF、HPF均明显低于肝硬化患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 原发性肝癌患者和肝硬化患者增强CT参数的比较（±s）

表2 原发性肝癌患者和肝硬化患者增强CT参数的比较（±s）

疾病肝硬化（n=76）原发性肝癌（n=76）t值P值82.32±7.23 77.66±11.24 3.040 0.003 203.86±20.50 105.10±13.09 35.393 0.000 39.06±3.82 37.50±3.19 2.744 0.007 HPI（%）HAF[ml/（min·100ml）]HPF[ml/（min·100ml）]

2.2 MRI参数的比较

原发性肝癌患者峰值时间、信号增强比率均明显低于肝硬化患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 3）

表3 原发性肝癌患者和肝硬化患者MRI参数的比较

2.3 诊断效能与一致性分析

MRI诊断原发性肝癌的准确度为98.03%，灵敏度为97.37%，特异度为98.68%；增强CT诊断原发性肝癌的准确度为96.71%，灵敏度为96.05%，特异度为97.37%；MRI与增强CT对肝癌与肝硬化的鉴别诊断结果与金标准间均具有较高一致性（Kappa=0.961、0.934）。（表4）

表4 MRI、增强CT诊断原发性肝癌与病理结果的对照

2.4 ROC曲线分析

MRI、增强CT对肝癌与肝硬化均具有较高鉴别诊断价值，MRI鉴别诊断价值高于增强CT。（表5、图1）

图1 MRI、增强CT鉴别诊断原发性肝癌与肝硬化的ROC曲线

表5 MRI与增强CT对原发性肝癌与肝硬化的鉴别诊断价值分析

3 讨论

肝癌为临床上一种常见的恶性肿瘤，中国为肝癌发病率较高的国家之一[10]。肝癌早期症状较为隐匿，且临床表现易与肝硬化等其他肝脏疾病混淆。因此临床确诊时多数患者的病情已经进展至中晚期，导致肝癌的临床病死率较高[11-13]。部分肝癌是由肝硬化进展形成的，且多种肝脏疾病、肝损伤均可进展为肝硬化，因此二者在疾病早期时表现较相似，给临床鉴别诊断造成了一定困难[14-16]。肝癌形成过程十分复杂，尽早诊断、尽早治疗能够有效提高肝癌的治疗水平，改善患者预后及生活质量。

肝癌与肝硬化的鉴别诊断金标准为病理检查[17]。但肝脏位于腹腔内部，病理检查取材困难，重复性差，在一定程度上限制了其临床应用。实验室检查主要依靠检测血清甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平进行诊断，但部分患者在疾病早期甚至是中期时AFP均未见明显升高，且部分肝硬化患者亦可见AFP升高，因此AFP对肝癌与肝硬化的鉴别诊断具有一定的局限性。目前医学影像学为肝癌与肝硬化鉴别诊断的重要依据，特别是增强CT与MRI，均为临床上常用的医学影像学方法[18-19]。肝脏为双重供血器官，当肝实质发生性质改变时，其血供亦随之出现相应改变。增强CT通过静脉注射碘造影剂后，对肝脏开展连续动态扫描，观察肝脏正常组织与肿瘤病灶的血流情况，能够发现患者肝癌病灶内部的微血管密度变化情况。因此增强CT作为非创伤性影像学方法在肝癌与肝硬化的鉴别诊断中具有更为广泛的适用范围，且重复性理想。MRI是一种无创影像学方法，具有重复性好且软组织分辨率与空间分辨率均较高等优势。MRI在分子成像方面优势更为突出，尤其是MRI动态增强减影与时间信号强度曲线能够发现肝脏微小病变，在肝癌的早期诊断方面具有独特优势。MRI能够定量评估肝癌病理学改变，且能够应用于肝癌病情进展、疗效评估等诸多领域。

本研究结果表明，肝癌与肝硬化患者的临床特征比较，差异均无统计学意义，提示单纯依靠患者的临床特征难以对二者进行准确鉴别。本研究结果表明，肝癌患者HAF、HPF、HPI均明显低于肝硬化患者。主要是由于肝癌病灶内部的新生血管较丰富，肿瘤细胞合成的血管活性因子具有促进门静脉收缩的作用，而致HAF、HPF、HPI出现显著降低。肝硬化患者病变肝组织的血窦可与肝动脉直接相连，从而导致肝硬化的增强CT参数出现显著升高。肝癌患者MRI参数峰值时间、信号增强比率均明显低于肝硬化患者，提示MRI下肝癌与肝硬化可见显著差异。经计算分析，MRI诊断原发性肝癌的准确度为98.03%，增强CT诊断原发性肝癌的准确度为96.71%，MRI与增强CT对肝癌与肝硬化的鉴别诊断结果与金标准均具有较高一致性；提示MRI与增强CT均可为肝癌与肝硬化鉴别诊断提供准确参考，但MRI一致性、诊断准确度均更高。经ROC曲线分析，MRI、增强CT对肝癌与肝硬化均具有较高鉴别诊断价值，MRI鉴别诊断价值高于增强CT；提示MRI在肝癌与肝硬化鉴别诊断中具有更高的应用价值。这一研究结果与范传朝等[20]研究结论相符。增强CT与MRI具备不同的优势，临床应用中应根据患者的具体情况进行选择或联合应用两种影像学方法。

综上所述，增强CT与MRI对原发性肝癌与肝硬化均具有较高诊断价值，MRI的鉴别诊断价值更高，临床应用中可根据患者具体情况选取增强CT、MRI或联合二者进行鉴别诊断。鉴于本次研究纳入病例数较少，研究数据有待进一步大样本量数据校正。