嗜麦芽窄食单胞菌感染相关死亡危险因素分析*

蒙光义，王冬晓，王春媚，王广钊，丘丹萍，张勇昌

（1.广西壮族自治区玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000；2.广西壮族自治区玉林市妇幼保健院，广西 玉林 537000；3.广西壮族自治区南宁市第二人民医院，广西 南宁 530031）

嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）是一种毒力和致病性均较弱的非发酵革兰阴性需氧菌，易诱发免疫力低下或入住重症监护室（ICU）患者肺部、血流、腹腔等部位的感染［1］。中国细菌耐药监测网（CHINET）显示，2019 年SMA 的分离率占所有细菌的2.49%，占非发酵革兰阴性杆菌的10.5%，居临床分离不发酵糖菌的第3位，仅次于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，已成为医院感染的重要病原菌［2-3］。但由于SMA 对碳青霉烯类和氨基苷类等多种抗菌药物天然耐药，且易获得外源性耐药基因而导致多重耐药［4-5］。故临床可用于治疗SMA 感染的药物甚少，且严重影响预后。据报道，SMA 感染的病死率为21%～69%［6］。本研究中采用多因素Logistic回归模型分析了SMA 感染相关死亡的危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取某三级综合医院2018 年至2019 年收治的临床资料完整的SMA 感染患者，收集患者的一般资料，共20项，包括性别，年龄，是否入住ICU，快速序贯器官衰竭（qSOFA）评分，是否进行机械通气；是否合并肺部疾病（包括肺部感染、支气管扩张或哮喘等）、心血管疾病（包括高血压或动脉粥样硬化性心血管疾病）和2 型糖尿病；是否伴发脓毒血症、多器官功能障碍综合征（MODS）、低蛋白血症、低氧血症；是否混合其他细菌感染，治疗过程是否使用糖皮质激素、碳青霉烯类抗菌药物、第3代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物；是否联用抗菌药物抗感染，抗感染疗程和住院总时间。

1.2 方法

感染诊断标准：参照《医院感染诊断标准（试行）》［7］、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》［8］，同时参考病历记录和出院诊断，结合患者的临床感染症状、血液生化影像学等辅助检查、感染部位分离出SMA（排除同一病例相同部位重复分离的菌株），评估和诊断为SMA 感染。无临床感染症状则判定为定植菌或污染菌。

纳入标准：临床资料完整；病程记录或出院诊断中有明确临床感染诊断；感染部位送检标本培养确认分离得到SMA菌株。

排除标准：SMA 社区感染；定植菌；污染菌（仅培养阳性，无临床表现）。

病例选择与分组：参考纳入与排除标准，最终选取SMA 感染患者289例，根据临床转归结局分为死亡组（41例）和生存组（248例）。收集两组患者可能与SMA感染死亡相关的20项一般资料，采用单因素分析和多因素Logistic回归模型分析SMA感染相关死亡的危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件分析。采用单因素分析法筛选SMA 感染相关死亡的可能危险因素，计数资料以率（%）表示，行χ2检验。以死亡为因变量，以单因素分析中差异有显著性意义的危险因素为自变量，行多因素非条件Logistic 回归分析，计算每个危险因素的优势比（OR）和95%置信区间（CI）。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SMA 感染相关的总体病死率

共选取符合诊断标准的患者289例，其中男207例，女82例，SMA 感染相关的总体病死率为14.19%（41/289）。

2.2 SMA 分离的标本来源

289例SMA感染患者中，SMA菌株的标本主要来源为肺部系统、泌尿系统、外伤组织，提示SMA 感染以肺部系统感染为主，其次为泌尿系统感染和外伤组织。结果见表1。肺部系统感染患者中41 例死亡，占17.37%（41/236）。

表1 289例SMA感染患者的标本来源Tab.1 Specimen sources of 289 patients infected with SMA

2.3 单因素分析

单因素分析结果显示，qSOFA 评分=3分，进行机械通气，合并心血管疾病，伴发脓毒血症、MODS、低蛋白血症，混合其他细菌感染，使用碳青霉烯类抗菌药物与SMA 感染相关死亡显著相关（P<0.05）。结果见表2。

表2 SMA感染相关死亡危险因素的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of risk factors related to the death induced by SMA infection

2.4 多因素Logistic 回归分析

将单因素分析中与SMA 感染相关死亡存在显著相关的8 项危险因素进行自变量赋值，其中qSOFA 评分“=3 分”赋值为1，“≤2 分”赋值为0；其余7 项危险因素，“是”均赋值为1，“否”均赋值为0。以死亡结局为因变量，进行多因素非条件Logistic 回归分析。结果显示，qSOFA 评分=3分，合并心血管疾病，伴发脓毒血症、MODS、低蛋白血症是SMA感染相关死亡的独立危险因素。结果见表3。

表3 SMA感染相关死亡危险因素的多因素Logistic 回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related to the death induced by SMA infection

3 讨论

一项Meta 分析［9］结果显示，入院时急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APCHEⅡ）评分>20 分、入住ICU 时间>7d、住院时间、合并免疫功能缺陷性疾病、进行机械通气、气管插管、气管切开、中心静脉置管、留置鼻胃管、使用糖皮质激素、使用碳青霉烯类抗菌药物、使用β-内酰胺酶抑制剂、使用氨基苷类抗菌药物、使用糖肽类抗菌药物、使用抗菌药物≥3种是SMA医院感染的危险因素（P<0.05）。本研究结果显示，qSOFA评分=3 分（OR=4.760，P=0.004），合并心血管疾病（OR=5.421，P=0.016），伴发脓毒血症（OR=2.913，P=0.044），伴发MODS（OR=3.605，P=0.008），伴发低蛋白血症（OR=2.895，P=0.009）均是SMA 感染相关死亡的独立危险因素。

脓毒血症为SMA 感染相关死亡的独立危险因素（P<0.05）。在早期进行干预，可避免过度治疗、护理等造成的资源浪费和人员不足等情况，降低病死率，减少治疗费用等［10］。因SMA 感染等原因导致的MODS，严重影响患者的生存及预后。有研究证实，MODS 患者出现全身炎性反应是一个从轻到重缓慢发展的过程，机体衰竭器官每增加1个，死亡率会增加20%，故尽早有效判别和治疗SMA感染能防止并发症发生，改善预后［11］。胡田雨等［12］纳入SMA 感染非重复患者54例，其中6例死亡患者的共同特征为伴有先天性心脏病等基础疾病，经验性用药临床疗效较差，且细菌培养阳性后未及时根据药物敏感试验结果调整治疗方案，导致病情迅速进展，最终因MODS死亡。

低蛋白血症是SMA 感染相关死亡的独立危险因素（P<0.05）。SMA 感染患者白蛋白消耗多，建议重症感染和感染性休克时，使用亲水药物增加负荷剂量。低蛋白血症时，部分高蛋白结合率抗菌药物的分布和代谢可能受到较大影响，而影响药物治疗效果［13］。故及时适当补充蛋白质，纠正低蛋白血症，有利于提高患者的免疫功能和药物治疗效果，减少SMA感染相关死亡的风险。

合并心血管疾病是SMA 感染相关死亡的独立危险因素（P<0.05）。我国心血管疾病患病人群众多，明确心血管疾病与SMA 感染相关死亡的关系意义重大，有利于为临床治疗SMA感染提供新思路。

qSOFA 评分=3 分是SMA 感染相关死亡的独立危险因素（P<0.05）。qSOFA 用于了解患者在危重情况下，机体疾病的严重程度，可指导临床治疗和评价患者的预后生存期。研究显示，降低qSOFA 评分，防控动脉血压和呼吸频率，控制高频率致感染的因素，同时加强支持疗法，改善患者全身状况，提高免疫力，有利于减少SMA感染相关死亡的风险［14］。

SMA 主要引起下呼吸道感染，还引起泌尿系统感染、伤口感染、血流感染。血流感染由于基础疾病严重、机械通气侵袭性操作需长期使用抗菌药物。加强医疗器械的消毒灭菌，避免交叉感染，合理选择抗菌药物和对症治疗是治疗SMA 感染的关键，复方磺胺甲唑-甲氧苄啶为治疗首选药物，联合用药首选复方磺胺甲唑和替卡西林克拉维酸钾。

本研究中，未显示使用碳青霉烯类抗菌药物、第3代头孢菌素和糖皮质激素是SMA 感染相关死亡的独立危险因素。但有研究显示，广谱抗菌药物的长期大量使用是SMA 医院感染最重要的医源性因素［8］。石磊等［15］研究了2017年中南大学湘雅医院综合ICU SMA 感染的危险因素，多因素Logistic回归分析结果显示，使用头孢菌素+酶抑制剂、碳青霉烯类抗菌药物和糖肽类抗菌药物是SMA 医院感染的独立危险因素。吕军等［16］研究发现，使用含β-内酰胺酶抑制剂抗菌药物（OR=2.015）、使用碳青霉烯类抗菌药物（OR=2.249）和入住ICU>7 d（OR=2.216）也是SMA 医院感染的独立危险因素。由于SMA 对碳青霉烯类和多数头孢菌素类、青霉素类抗菌药物天然耐药，但临床应用此类广谱抗菌药物在杀灭其他病原体的同时，可能筛选出SMA 等优势菌种。本研究中发现，较高比例的SMA 感染患者联合使用了万古霉素、利奈唑胺、替加环素或深部抗真菌等特殊使用级抗菌药物，提示SMA 感染患者病情的严重性和复杂性，以及可能存在混合细菌感染等情况。提示临床使用特殊使用级抗菌药物效果不佳时，需要重点关注SMA感染的可能。此外，在ICU 中的侵袭性操作是SMA 感染的重要因素，特别是机械通气。气管插管或气管切开导致呼吸道黏膜屏障破坏，为SMA 的定植和感染创造了有利的内部条件。准确诊断SMA 感染，合理应用抗菌药物，减少在ICU 的各种侵袭性操作，有利于减少SMA 感染和死亡的风险。