分级步行运动方案对肺癌化疗病人癌因性疲乏的影响

刘艺颍，吕 玲，李 娟，刘昕怡，杜 鑫

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)被定义为与癌症或癌症治疗相关的对功能表现有负面影响的主观疲劳感[1]，具有持久性。CRF是癌症病人最常见的不良主观感受之一，约三分之一的癌症幸存者可继续经历CRF达6年之久[2]。经历CRF的癌症幸存者可能导致社会适应能力降低[3]，出现消极的躯体、情感、认知等多维度的表现[4]，严重影响幸存者的生命质量。有研究[5]显示，CRF的严重程度与机体生理指标具有相关性，红细胞计数、体质量指数、淋巴细胞计数与CRF呈负相关关系。MUSTIAN等[6]纳入113篇文献的Meta分析发现，运动和心理干预对减少癌症治疗期间和之后的CRF明显优于现有的药物选择。研究[7-8]显示，步行锻炼作为一种简单又低成本的运动方式，能降低癌症病人的CRF。但相关国内研究较少，尚缺乏具体的分级运动方案。本研究根据病人CRF程度进行分级步行运动方案的指导，探讨分级步行运动方案对CRF的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年5月在我院化疗的90例肺癌病人为研究对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组，各45例。纳入标准：诊断为肺癌，本次化疗尚未开始；年龄18～75岁，无认知障碍，能配合进行干预运动；预测生存时间≥6个月。排除标准：曾被诊断患有限制行走能力的下肢矫形疾病；曾被诊断为反复发作抑郁症；伴有严重心、肝、肾等重要脏器损害者。脱落标准:干预过程中，出现严重不良反应者；无法坚持步行运动者；死亡或失访者。在整个研究中，因不能坚持退出3例，均在重度疲乏组干预组，失访2例，中度疲乏干预组和轻度疲乏对照组各1例。最终干预组41例，对照组44例。干预组男35例，女6例，年龄46～73岁；对照组男35例，女9例，年龄34～72岁。2组性别、年龄、文化程度、疾病分期、病理分型、已完成化疗期数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较(n)

1.2 方法

1.2.1 分级步行运动方案 根据基线癌因性疲乏量表(CFS)得分的四分位数将癌症病人疲乏进行分级，轻度疲劳：CFS得分≤27.50分，中度疲劳：CFS得分>27.50～<42.00分，重度疲劳：CFS得分≥42.00分。并根据疲乏轻重程度制定分级步行运动方案，参照朱虹玉等[10]研究设置步行分级运动量，1级：5 000～7 499步/天，2级：7 500～9 999步/天，3级：≥10 000步/天。对应不同步行分级，循序渐进，运动强度从弱到强，时间由少到多，两次运动间隔<3 d，保证平均每周运动时间150 min左右[9]。在干预4周后行CFS量表再测量，根据得分调整疲乏程度，并进行步行分级的调整。平均每日步行运动量=干预期内总步行运动量/干预天数/总例数。分级运动方案见表2。

表2 分级运动方案

1.2.2 干预方法 对照组实施肺癌化疗常规护理，包括用药指导、营养指导、运动指导等，不强行进行步行量、步行强度和时间等的要求。干预组在对照组的基础上实施分级步行运动方案进行运动指导。2组病人均发放同款计步器，并在干预前将计步器连接对应管理软件，方便干预团队(由护士长、主管护师、呼吸治疗师资质护士共同组成)对干预组病人每日步行量、步行时间和距离实施远程监控。分级步行运动方案实施：(1)运动健康宣教。①做好健康宣教，在运动过程中如果发现任何不良症状，如呼吸困难、过度疲劳、心悸等，可以终止步行；②发放步行运动指导手册，讲解运动相关注意事项，教会病人自我监测心率，步行运动前定好每位病人在运动中的目标心率数，告知不能超过目标心率，或在运动中个体自觉微汗和发热，运动中目标心率[10]=(220-年龄)×(50%～60%)。(2)正确佩戴计步器及记录一周步数。教会病人及陪伴家属正确佩戴和使用计步器；示范计步器的使用方法和记录一周步数的方法，并让病人或者家属回示。(3)建立微信群。①方便每日监督指导，定时提醒，并私聊前一日没有完成步行运动量的病人；②定时在群内进行步行运动相关问题的解答和指导。对病人在步行运动中发生严重问题时，及时给予指导和救助。(4)对干预组病人进行分级步行方案的分组指导。

1.3 效果评价

1.3.1 CFS量表 采用OKUYAMA等[11]研制的CFS量表，量表简洁，易于完成，可用于晚期癌症病人CRF的测量。量表共含有15个条目，可划分为躯体疲乏(条目 1、2、3、6、9、12、15)、情感疲乏(条目 5、8、11、14)、认知疲乏(条目 4、7、10、13)3个维度。每个条目采用 1～5级评分，以疲乏数字等级量表对病人疲乏程度进行评估，其中情感疲乏维度是反向计分题，总分0～60分。量表经验证Cronbach′s α值>0.80[12]，具有良好的内部一致性。

1.3.2 6 min步行试验(6 minute walk test，6MWT) 采用6MWT[13]评估病人的运动能力，测量病人6 min内在平坦、坚硬的地面上快速行走的距离，步行距离越长，表示运动能力越好。

1.3.3 调查方法 对干预团队统一进行培训，分别在化疗前和干预4周、8周、3个月获取效果评估资料。包括CFS的问卷评估，需在时间节点前后两天时间当场评估，避免漏项或错答。6MWT在病人休息10 min后进行，在进行过程中有严重呼吸困难、下肢痉挛、走路摇晃、面色苍白等情况时立刻停止。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人干预8周完成情况及步行运动量比较 无报告严重呼吸困难、跌倒等不良反应事件。干预组30例(73.17%)完成了为期8周的干预运动，11例(26.83%)完成了至少6周的干预运动，干预组步行运动量为(8 295±912)步/天，对照组步行运动量为(3 102±1 113)步/天，差异有统计学意义(t=23.43，P<0.01)。

2.2 2组CRF程度分布情况比较 2组化疗前和干预4周CRF程度分布差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8周和干预3个月，干预组CRF程度分布均明显优于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组CRF程度分布情况比较(n)

2.3 2组CFS得分比较 2组化疗前和干预4周CFS得分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8周和干预3个月，干预组CFS得分均明显低于对照组(P<0.01)。干预组CFS得分在干预后逐渐降低(P<0.05)，对照组CFS得分在干预后逐渐升高(P<0.05)(见表4)。

表4 2组CFS得分比较分)

2.4 2组6MWT步行距离比较 2组化疗前和干预4周6MWT步行距离差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8周和干预3个月，干预组6MWT步行距离均大于对照组(P<0.05和P<0.01)。干预组化疗前至干预8周，6MWT步行距离变化不明显(P>0.05)，但干预3个月6MWT步行距离均高于干预前、干预4周和干预8周(P<0.05)。对照组在干预过程中6MWT步行距离变化呈下降趋势(P<0.05)(见表5)。

表5 2组6MWT步行距离比较

3 讨论

3.1 分级步行运动方案的安全性和有效性 本研究显示，采取分级步行方案，整个过程中，干预组仅退出4例，退出率8.89%，干预组有73.17%的病人完成了为期8周的干预运动，无报告严重呼吸困难、跌倒等不良反应事件。与CHEN等[14]的一项为期12周以家庭为基础的步行锻炼的干预运动中24.10%的退出率相比，退出率更低，可能与干预时间更短、干预方案更加细致有关。可见分级步行运动较传统的步行运动干预安全性更高，更能精准对接病人化疗时期的疲乏状态，本研究在分级步行运动的设置依据上，首先根据基线CFS量表得分，将癌症病人疲乏进行分度，匹配同级别的步行方案，其次是在干预4周时根据CFS量表得分进行疲乏等级调整，再匹配对应的步行级别，在运动强度方面，由于研究预算的限制，在运动过程中由病人自己测量心率，然而，通过监控发现准确的心率检测对病人，尤其是老年群体来说是一个挑战，所以本研究基本上病人都是采用主观感受的个体自觉微汗和发热、心悸、呼吸困难等，建议在未来的研究中使用手表式计步器，可以记录步数的同时，准确监测心率、血压等生理指标，可以更加准确地控制运动强度。

本研究中，2组病人在化疗和干预的过程中CRF呈现动态变化过程，不同疲乏程度病人在不断变化，干预8周后干预组重度疲乏病人明显减少，集中在轻度和中度疲乏，对照组轻度疲乏病人明显减少，集中在中度和重度疲乏，干预后3个月，这种趋势仍然存在。干预8周后，虽然强行干预运动停止，但作为病人，可能在锻炼中感受到机体的疲劳缓解等变化，会延续之前的步行习惯，也有研究[15]显示，这种干预效应可以对机体维持较长的正面效应，对抗机体CRF在化疗过程中的上升程度。

3.2 分级步行运动可以有效防止化疗过程中CRF的增加 本研究结果显示，干预组干预8周CFS得分低于对照组，且这种差异持续到干预后3个月，但是在干预过程中，干预组CFS得分降低效应在干预8周后才具有统计学意义，较SHEEHAN等[15]研究结果中4周就能观察到降低效应不太一致，这可能是本研究采取循序渐进的分级步行运动方案有关。同时对比对照组CFS得分的上升趋势可以得出分级步行运动确实对降低CRF有效果，且这种效果具有持有效应。

3.3 分级步行运动可以提高肺癌病人的6MWT步行距离 本研究中，干预组的6MWT步行距离增加了约35 m，而对照组的6MWT步行距离减少了约68 m，这与GANDHI等[16]的研究相一致，以往研究显示50 m是6MWT步行距离最小的临床重要差异值[16]，但有研究[17]认为癌症病人的最小临床差异值可能更低。在未来的研究中，可能会发现癌症病人在6MWT步行距离有不同的最小临床差异值，这也将是我们未来的关注点之一。

综上所述，分级步行运动方案可以有效防止化疗过程中CRF的增加，提高肺癌病人6MWT步行距离，同时又具有针对性、调整性原则，是更适合癌症群体的步行训练，具有推广性。