基于护理过程指标的早期运动康复方案在脑卒中病人运动功能及神经康复中的应用价值

周立恒，李阿敏，李 梦，王艳梅，胡凤英，年 玉

随着人口老龄化加剧和人均预期寿命的增加，中国40岁以上人群中脑卒中的调整患病率高达2.06%，脑卒中已成为中国成年人致残、致死的最主要病因[1]。早期康复能显著提高脑卒中病人的预后，有助于减轻病人的功能障碍，提高其生活自理能力，最大程度地回归社会[2]。敏感指标有助于监督当前指南、专家共识的落实情况，并支持将证据转化为临床实践[3]。国内外已有多项关于脑卒中敏感指标的构建研究[4-5]，有助于评价病人的护理质量，是护理质量管理的核心基础，为护理管理者客观地评估、控制、评价临床护理质量提供了科学工具[6-7]，包括结构-过程-结果三维指标，其中过程指标是质量改进的重点工作，具有易于改变、获取的特点。国内学者金静芬等[8]首先构建了《脑卒中病人早期运动康复的护理方案》，但尚未见该方案在临床的实践报道，因此本研究从脑卒中病人早期运动的过程指标出发，以脑卒中病人早期运动护理方案为指导，分析其对病人神经功能、运动功能的影响，以期为开展临床相关工作提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取 2020 年9-11月在我院神经内科住院的脑卒中病人60例为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国脑出血诊治指南》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中有关脑卒中的诊断标准[9-10]，并经头颅MRI和/或CT确诊。(2)首次发病，病程在24 h内；(3)生命体征平稳；(4)年龄≥18岁；(5)未接受溶栓和动脉取栓手术治疗；(6)具有一定理解能力，能够配合者；(7)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)意识障碍、精神异常者；(2)因外伤导致肢体活动障碍；(3)因低血压、血栓、心尖及瓣膜存在栓子需要制动者；(4)严重感染者；(5)合并肿瘤、严重营养不良者。本研究经过我院伦理委员会审核并通过，所有入组病人签署知情同意书。采取随机数字表法将60例病人分为观察组和对照组，各30例，对照组采用传统的康复锻炼方法，观察组采用基于过程指标的脑卒中早期运动护理康复方案，2组病人均接受统一的内科治疗方案。2组病人性别、年龄、卒中类型及入院时改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较(n)

分组n发病时间/h卒中类型缺血性 出血性 入院时MBI评分/分对照组3018.25±4.2329145.63±16.43观察组3016.46±5.4328247.32±15.87χ2—0.34△0.000.74△P—>0.05>0.05>0.05

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 由责任护士按照脑卒中护理常规落实病人的治疗及护理内容，包括入院各项评估、用药、饮食指导等。同时在病人病情平稳24 h后进行抗痉挛体位摆放，48 h后由责任护士结合科室自制康复锻炼手册和病人个体特征指导、协助病人康复锻炼的各项内容，初始应2～3 h翻身一次，当病人能自行翻身或床上移动时，则延长间隔时间。

1.2.2 观察组 在对照组干预方法的基础上，实施金静芬等[8]构建的《脑卒中患者早期运动康复的护理方案》的护理过程指标监控。

1.2.2.1 组建小组 成立基于脑卒中病人早期运动小组，小组成员由1名主任医师，1名副主任护师，1名护士长，1名脑心健康管理师，6名骨干护士，1名护理学研究生组成。通过查检表的相关记录、查阅相关文献、预实验、咨询相关专家及头脑风暴的方法，确定护理过程指标包括MBI评估准确率、护士对早期运动康复护理方案知晓率、病人及主要照顾者对早期运动康复护理方案执行率三项过程指标(见表2)。

表2 脑卒中病人早期运动康复护理的过程指标

1.2.2.2 实施过程 (1)MBI评估准确率：由脑心健康管理师以理论授课和现场模拟培训的方式在科室内进行全员培训，进行为期3次培训，包括项目内容及其分类，全员掌握，以提高临床评估的准确性，做到同质化管理。(2)护士对早期运动康复护理方案知识考核合格率：金静芬等[8]构建的《脑卒中患者早期运动康复的护理方案》中，根据护士评估的MBI评分结果将病人分为完全依赖(0～20分)、重度依赖(21～40分)、中度依赖(41～60分)、轻度依赖(61～80分)、生活基本自理(80～100分)5个级别，每个级别有其相对应的护理康复内容。①完全依赖，上肢采用Bobath握手，患侧上肢被动运动；躯干采用向患侧或健侧翻身、卧位左右或上下移动；下肢采用桥式运动，病人下肢被动运动。②重度依赖，上肢采用Bobath握手、坐位健侧辅助上肢功能训练(如擦桌子、转移物品、喝水、梳头、捡豆子等)；躯干采用向患侧及健侧翻身、侧卧位坐起训练、坐位平衡训练；下肢采用桥式运动、仰卧位屈髋屈膝、伸髋伸膝、坐位屈膝申膝、踝背屈、踝背伸训练。③中度依赖，坐位/站位上肢主动训练、坐位穿脱外套训练、Bobath握手、患侧上肢负重训练；躯干采用侧卧位坐起训练、坐位平衡训练；下肢桥式运动、床边坐站训练、床椅转移训练、患侧下肢负重训练。④轻度依赖，坐位/站位上肢主动训练、坐位穿脱外套训练、患侧上肢负重训练；躯干采用侧卧位坐起训练、站位平衡训练；下肢采用站位健侧腿迈步训练、床边踏步训练、适当距离步行训练、迈台阶训练、桥式运动、患侧下肢负重训练。⑤生活基本自理，上肢主动训练、患侧上肢负重训练；躯干采用侧卧位坐起训练、站位平衡训练；下肢采用站位健侧腿迈步训练、床边踏步训练、适当距离步行训练、复杂步行训练(如高抬腿步、弓箭步、绕圈走、直线走等)迈台阶训练、桥式运动、患侧下肢负重训练。脑心健康管理师根据康复内容制定相应的理论、操作考核内容，在科内培训，全员掌握，每周抽取护理人员参加理论考核和操作演示，护士长负责整个过程的监督。同时将每一级别康复护理内容拍摄视频，目视化的教育方式有利于护士更好的掌握。将这一新增护理工作张贴上墙，以利其制度化、流程化。(3)病人及主要照顾者对早期运动康复护理方案执行率：责任护士根据病人MBI评分结果采取针对性的康复锻炼，借助移动护理查房车播放自制的康复锻炼视频，包括康复锻炼的意义、具体方法，并采用Teach-back的教学方法，让病人及其主要照顾者共同参与，对病人示范错误、回答不清之处及时澄清，反复解释、示教，并将康复锻炼视频发至病人或主要照顾者手机上，同时将视频转换成二维码形式粘贴在病人床头，方便其扫码观看。病人每天至少锻炼2次，每次30 min。

1.2.2.3 指标实施与过程监控 (1)指标中各项护理措施落实：责任护士严格按照指标标准落实各项护理措施，认真做好病人的生活自理能力评估，康复锻炼的各项指导，每次在锻炼开始前记录病人的生命体征。(2)科室建立《脑卒中病人康复锻炼记录表》，内容包括病人一般情况、MBI分级、锻炼起始时间、结束时间、锻炼前后的生命体征以及病人对本次锻炼效果的满意程度(满意、一般、不满意)。(3)及时分析整改：按照各敏感指标评价标准设计查检表，由科室护士长及脑心健康管理师对照科室改进、执行情况进行分析，做好质量控制，存在问题及时反馈给问题责任人并整改。

1.3 评价方法 (1)美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[11]：包括15个项目，含意识、眼球运动等8个方面，正常或趋于正常0～1分；轻度,2～4分；中度,5～15分；中重度,16～20分；重度,21～42分。该评分表的信度和效度分别为0.796、0.769。(2)运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer motor function assessment，FMA)[12]评估病人运动能力，包括肌力、反射、共济运动3个方面，总分100分，<50分表示患肢运动功能严重障碍；50～84分表示患肢运动功能明显障碍；85～94分表示患肢功能中度障碍；95～99分表示患肢功能轻度障碍；100分则表示患肢功能正常。所有数据均由评估者在干预前、干预4周后收集。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组NIHSS评分比较 2组干预前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预后NIHSS评分均明显低于干预前(P<0.01)，且观察组干预后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组NIHSS评分比较分)

2.2 2组FMA评分比较 2组干预前FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预后FMA评分均明显高于干预前(P<0.01)，且观察组干预后FMA评分明显高于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组FMA评分比较分)

3 讨论

脑损伤的主要病理机制包括炎症反应、氧化激活、蛋白酶激活、细胞内兴奋性毒性和Ca2+稳态破坏，除手术、溶栓作用受限的狭窄治疗窗口外，尚无有效的治疗方法可证明在卒中后阶段可促进神经系统康复[13-14]。运动训练可增强脑卒中病人的运动功能和认知功能[15]，常见的运动形式包括主动训练和被动训练，这些锻炼可增强认知功能，促进神经康复以及脑损伤后的肢体功能恢复。HASAN等[16]强调运动开始时间对脑卒中后身体康复过程至关重要，一项研究表明在脑卒中的动物模型中，如果在缺血性或出血性脑卒中的早期阶段(24 h)开始进行运动干预，则可带来益处。研究[17]表明，脑卒中后3个月中有20%的幸存者需要在医疗机构接受长期护理和康复锻炼，而15%～30%的幸存者伴有长期残疾。因此，早期开展系统性、主动性、目标性、重复性的运动形式对脑卒中病人恢复神经功能及运动功能至关重要，但国内存在康复人才缺乏的情况，难以满足脑卒中病人早期康复需求，护理人员在护理脑卒中病人时承担重要任务，能全面掌握病人整体情况给予针对性的指导，国内卒中专科护士培养尚处于探索起步阶段，高年资护理人员承担者大多数脑卒中病人康复护理工作，缺乏早期康复锻炼系统的相关知识，阻碍了护理质量的提升[18]。金静芬等[8]等采用德尔菲法构建的《脑卒中患者早期运动康复的护理方案》已经论证具有科学性，为脑卒中病人的早期康复护理指出了明晰的方向。

目前护理敏感指标已在临床工作中得到广泛应用，其中过程指标对临床护理工作的落实起到监督作用。因此，本研究借助护理质量敏感指标的过程指标，将该护理方案在临床付诸实践并取得一定成效，干预前2组NIHSS评分和FMA评分差异均无统计学意义，2组干预后NIHSS评分均明显低于干预前，2组干预后FMA评分均明显高于干预前，且观察组干预后NIHSS评分和FMA评分均明显优于对照组，提示基于护理过程指标的早期康复护理方案优于传统护理。《脑卒中患者早期运动康复的护理方案》以轻度和中度运动训练为主，与高强度运动训练相比，可以产生更好的神经保护，早期的运动训练可以调节脑水肿、细胞凋亡、氧化损伤等，对大脑发挥神经保护作用[19]。同时验证了重复性、目标性、系统化的运动内容对脑卒中病人神经恢复、运动功能恢复具有积极作用。随着循证医学的推广，传统的经验护理已逐步被科学的管理方式所替代，护理质量敏感指标在护理质量的改进中承担重要角色[20]。在早期运动康复护理方案的实施过程中，借助过程指标找到护理质控的关键点，真实、客观地反映整个方案的实施过程，提高护理质量。

综上所述，借助护理质量敏感指标的过程指标，在脑卒中病人早期运动护理方案的指导下，有助于早期脑卒中病人神经功能及运动功能的恢复，改善病人的临床结局。本研究验证了《脑卒中患者早期运动康复的护理方案》的科学性和有效性，为该方案提供有力的数据支撑，为后续相关工作的开展提供参考。