超声引导下腰方肌阻滞在腹腔镜疝修补术后加速康复中的应用

胡帅，付佳，叶雨阳，金延武，赵鑫

1 山东大学第二医院麻醉科，济南 250033；2 山东大学第二临床学院

加速康复外科（ERAS）是通过多学科协作，优化围术期处理的临床路径，缓解患者应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的［1］。低阿片类多模式镇痛策略是ERAS 核心项目之一。超声引导下腰方肌阻滞（QLB）作为腹部手术常用的神经阻滞方法，可减轻术后疼痛、降低术后阿片类药物用量［2-3］。截至目前，已报道 QLB 有 5 种不同的穿刺入路，因前入路（QLB3）和后入路（QLB2）局麻药可向椎旁间隙扩散，阻滞范围广［4-5］，在下腹部手术临床应用相对较多。研究报道，QLB2/QLB3 可有效减轻开放性疝修补术后疼痛、降低术后阿片类药物用量和不良反应发生率［6-7］。但QLB 在腹腔镜疝修补术后快速康复中的作用较少报道。我们探讨了超声引导下QLB 对腹腔镜疝修补术后疼痛及快速康复的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年4月—2021年10月于山东大学第二医院择期行腹腔镜单侧疝修补术的患者，年龄20～76岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：拒绝参加研究，无法配合操作，周围神经病变、局麻药过敏、穿刺部位感染、凝血功能异常、严重心脑血管疾病、肝肾功能异常、精神疾病等。剔除标准：神经阻滞操作困难、术中更改手术方式（腔镜手术改为开放式手术、探查后单侧改为双侧等）、围术期出现严重血流动力学紊乱或其他严重并发症、受试者中途退出等。本研究初始纳入72例患者，其中10例因拒绝参加试验排除，2例因术中改为双侧手术剔除，最终纳入患者60例。随机将患者分为单纯全麻组（GA 组）、全麻联合后路QLB 组（QLB2 组）和全麻联合前路QLB组（QLB3 组），每组20例。本研究经山东大学第二医院伦理委员会批准（批号：LCLL-2020-001），患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁饮食。入手术室后开放静脉通路，常规心电监护（ECG、HR、BP、SPO2）。QLB2组和QLB3组于麻醉诱导前由同一名经验丰富的麻醉医师行超声引导下双侧腰方肌阻滞（超声仪型号：LOGIQ e，美国GE公司）。患者侧卧位，皮肤及探头消毒后，应用低频超声探头置于髂嵴和肋弓之间，清楚显示腹壁三层肌肉后，将探头向后滑动，找到腰方肌、腰大肌、竖脊肌及背阔肌，其中腰方肌、腰大肌、竖脊肌和腰椎横突可构成典型的“三叶草”结构。QLB2组由背侧向腹侧采取平面内技术进针，将局麻药注入在腰方肌背外侧的胸腰筋膜中层，腰方肌与竖脊肌、背阔肌之间。QLB3组自背侧向腹侧采取平面内技术进针，将局麻药注射到腰大肌和腰方肌之间的胸腰筋膜前层。两组每侧均注射0.375%罗哌卡因20 mL。GA组不实施神经阻滞操作，在出手术室时给予PCIA。PCIA配方：舒芬太尼0.9µg/mL、帕洛诺斯琼0.25 mg 加生理盐水稀释到100 mL，背景剂量2 mL，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min。

三组麻醉诱导均采用丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.25 µg/kg，待药物充分起效后可视喉镜下行气管插管。调整呼吸参数维持PETCO230～40 mmHg。麻醉维持采用七氟醚吸入（维持MAC 值在0.8～1.0），0.06 mg/（kg·h）顺式阿曲库铵泵注，右美托咪定0.2 µg/（kg·h）泵注，并根据需要给予舒芬太尼5µg/次。腹膜前间隙分离完成后停止泵注右美，补片缝合固定后停止吸入七氟醚，改为丙泊酚 2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.3 µg/（kg·min）泵注。皮肤缝合前给予帕洛诺斯琼0.25 mg 止吐，缝皮结束时停用麻醉药物。手术结束后待患者意识清醒拔除气管导管。拔管后转入PACU。术后采用NRS 进行镇痛评分，术后当静息NRS＞4 分时给予氟比洛芬酯40 mg 行补救性镇痛，并记录24 h内补救性镇痛次数。

1.3 观察指标 记录术中舒芬太尼用量，记录术中入室时（T0）、切皮前 5 min（T1），建气腹后 5 min（T2）、放置补片后5 min（T3）、关气腹后5 min（T5）、拔气管插管后5 min（T6）心率及血压。记录术后2、4、6、12 h 的静息及活动（如翻身、咳嗽等）时NRS 评分、术后24 h内补救性镇痛次数、术后首次肛门排气时间、术后首次下床时间。记录术后24 h 不良反应发生情况：术后谵妄、头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制。记录QLB2 组和QLB3 组神经阻滞相关并发症（穿刺部位感染，局麻药中毒，局部血肿、下肢感觉运动障碍）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。符合正态分布的计量数据以表示，组间比较采用单因素方差分析。不符合正态分布的连续变量以中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组性别、年龄、ASA 分级、BMI、手术时间比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 三组术中舒芬太尼用量及不同时点心率、血压比较 GA 组、QLB2 组、QLB3 组舒芬太尼用量分别为［30.00（26.25，35.00）］、［25.00（25.00，29.25）］、［25.00（20.20，27.25）］µg，与 GA 组相比，QLB2 组及QLB3 组术中舒芬太尼用量减少（P＜0.05）；QLB2组与QLB3 组比较差异无统计学意义。三组术中不同时点心率、血压比较差异无统计学意义，见表2。

表2 三组术中不同时点心率和血压比较［M（Q1，Q3）］

2.3 三组术后镇痛情况比较 三组术后不同时间点静息及活动NRS 评分差异无统计学意义，见表3。三组术后24 h内均未给予补救性镇痛。

表3 三组术后不同时点NRS评分比较［分，M（Q1，Q3）］

2.4 三组术后恢复情况比较 GA 组、QLB2 组、QLB3 组下床时间分别为［22.71（17.35，26.93）］、［22.63（17.44，27.02）］、［23.54（17.66，24.33）］h，排气时间分别为（24.41 ± 6.88）、（19.59 ± 8.14）、（18.01±6.20）h，三组术后首次下床活动时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与GA 组对比，QLB2组和QLB3 组术后首次排气时间缩短（P＜0.05）；QLB2 组与QLB3 组术后首次排气时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 三组术后不良反应情况比较 GA组2例患者术后出现头晕症状，3例患者出现恶心、呕吐症状；QLB2组1例患者出现恶心、呕吐症状。QLB2组及QLB3组未见神经阻滞相关并发症发生。与GA组相比，QLB2组和QLB3组恶心、呕吐发生率降低（P＜0.05）；QLB2组与QLB3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜疝修补术后急性疼痛主要来自腹壁微创切口和手术操作所产生的腹壁及内脏痛。术后急性疼痛影响患者早期下床活动，延迟术后康复，亦是引发慢性腹股沟区疼痛的危险因素之一［8］。以阿片类药物为主的患者自控静脉镇痛是目前常用的术后镇痛方法，但阿片类药物可激动µ受体及前庭系统中的胆碱能受体，抑制乙酰胆碱释放，抑制胃肠道运动和分泌，增加括约肌的收缩功能，增加术后恶心、呕吐风险［9］，影响胃肠道功能恢复［10］。QLB是目前腹部手术应用较多的神经阻滞方法，在常用的5 种入路中，一般认为QLB2 和QLB3 局麻药沿着胸腰筋膜和胸内筋膜向椎旁扩散发挥作用，可阻滞内脏痛和T7～L1感觉平面的躯体疼痛，较QLB4阻滞范围（T7～T12）更广，且可避免QLB1腹腔内注药和穿刺时肠道损伤［11］，因此我们选择 QLB2 和 QLB3 两种入路进行研究。

腹股沟区的神经支配主要来自 T12～L2［12］，腹腔镜疝修补术操作孔的位置在平脐水平，QLB 阻滞区域与手术操作所涉及的神经支配范围基本一致。本研究结果表明，三组术中生命体征平稳，QLB2 组和QLB3 组术后疼痛评分、补救性镇痛率与GA 组比较无统计学差异，说明QLB 用于腹腔镜疝修补术的围术期镇痛效果确切。而且，相较于GA 组，QLB2 组和QLB3 组术中舒芬太尼用量及术后阿片类药物用量均明显减少，且术后恶心、呕吐发生率降低、术后首次排气时间缩短，表明QLB 可以减少术后不良反应的发生率、加速术后胃肠道功能恢复，有利于患者术后早期康复。陈慧娟等［13］报道，QLB 联合全麻可明显缩短腹腔镜胆囊切除术患者术后胃肠道功能的恢复时间，与我们研究结果一致。

BAGBANCI 等［6］研究表明，QLB3 在减少阿片药物用量和镇痛效果方面优于QLB2，术后4、8 及12 h 的VAS 评分更低。本研究结果表明，QLB2 组与QLB3 组术中心率、血压、舒芬太尼用量、术后疼痛评分差异均无统计学意义，考虑可能因为腹腔镜疝修补术较开放性疝修补术的腹壁创伤小，同时我们实施了双侧QLB 阻滞，阻滞效果相对较为完善，以及样本量相对较小，因而两组差异无统计学意义。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞可为腹腔镜疝修补术患者提供有效的镇痛，减少围术期阿片类药物用量，降低术后恶心、呕吐发生率，有利于腹腔镜疝修补术患者术后快速康复。