某综合性教学医院新生儿病房一起疑似CRKP医院感染暴发的调查和处置

游灿青 查筑红 李凌竹 姚尧 林丹 孟华清 罗光英

(贵州医科大学附属医院院感科，贵州 贵阳 550004)

肺炎克雷伯菌是一种常见的具有机会致病性的革兰阴性杆菌，也是医院感染常见的病原菌之一，可无症状定植于正常人群呼吸道和肠道，并可广泛分布于水生环境中，常引起肺部感染、尿路感染以及血流感染等多种疾病，新生儿、老年人和免疫力低下人群有较高的感染风险[1-2]。近年来随着抗生素在临床上的广泛应用，肺炎克雷伯菌的耐药问题日益严重。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的社区感染和医院感染率也呈现上升趋势，CRKP聚集和暴发性事件频发，不但给患者治疗带来巨大困难，也增加了医疗机构和患者的经济负担[3-4]。本文主要分析一起疑似CRKP医院感染暴发的流行病学特征，以期为医院感染预防与控制提供依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 2021年3月1日至3月29日共检出的3株医院获得性CRKP。根据《医院感染暴发控制指南》[5]，在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现了3例以上临床症候群相似、怀疑共同感染源的感染病例的现象可判定为疑似医院感染暴发。

1.2方法 院感专职人员发现病例后立刻报告科室主任，并即刻组织人员开展现场调查，包括查阅病历、访谈医务人员、院感防控措施落实情况调查。依据MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议[6]对检出的KP进行判断。按照《医院感染监测规范》[7]附录F进行细菌耐药性监测，并根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[8]．医院感染病例进行诊断。环境卫生学监测采样方法参照《医疗机构消毒技术规范》[9]，用棉拭子涂抹法对新生儿病房环境中可疑污染物品进行目标微生物采样，采样部位包括物体表面和医务人员手。

2 结 果

2.1基本情况 共检出的3株CRKP，通过病历回顾性调查、病史询问并结合患儿实验室检查、抗菌药物使用等情况确诊为医院获得性感染。医院感染的3例患儿均为男性，1号病例29+5周早产出生1 d入院，出生体重1 380 g，2021年3月5日入院，2021年3月10日送检(血)，入院主要诊断：极早产儿29+5周、新生儿感染?2021年4月6日出院；2号病例30+1周早产出生1 d入院，出生体重1 600 g，2021年2月28日入院，2021年3月17日送检(痰)，入院主要诊断：新生儿重度窒息、新生儿呼吸窘迫综合症，2021年4月24日出院；3号病例39+5周出生4 d入院，出生体重3 300 g，2021年3月3日入院，2021年3月20日送检(血)，入院主要诊断：新生儿感染、新生儿高胆红素血症、先天性心脏病(外院转入)，2021年4月13日出院。

2.2流行病学调查结果 3月2日至8日未检测感染病例，3月9日至15日检出3例，3月16日至22日检出2例，3月23日至29日检测感染病例。2021年3月1日至3月29日共检出3例CRKP医院感染患儿。患儿检出CRKP后均转入多耐隔离间。3例CRKP医院感染患者床位分布见图1。

图1 床位分布图

2.3环境卫生学监测结果 为尽快找到感染源3月23日调查当日即开始进行采样，直至3月27日共进行三轮采样，共采集80份标本，检出3份CRKP阳性标本分别在Ⅱ区沐浴池水龙头、Ш区沐浴池底部及下水口和Ⅱ区沐浴池底部及下水口，其中不同区域标本阳性率为3.75%，不同类型标本阳性率为14.29%。见表1。

表1 环境卫生学采样CRKP目标菌监测结果

2.4病原学检查结果 结果显示，2、3号病例药敏结果一致，1号病例分离的CRKP药敏结果除多粘菌素B未做、妥布霉素耐药以外，余与2、3号病例药敏结果一致。见表2。

表2 3例医院感染CRKP药敏结果

2.5同源性分析 4月3日将环境分离的3株CRKP与2号病例痰标本分离的1株CRKP进行同源性检测，结果显示Ⅱ区沐浴池水龙头、Ⅱ区沐浴池底部及下水口的CRKP与2号病例痰标本的CRKP同源性一致，与Ш区沐浴池底部及下水口同源性不一致。

2.6感染源调查分析 追踪调查发现，1号病例3月5日入院，入院第5天(3月10日)送检双份血CRKP，为第1例医院感染患者。2号病例住院17天送检，双份痰标本CRKP，考虑呼吸机相关性肺炎为第2例医院感染患者。3号病例3月3日入院，入院时存在肺部感染，入院痰培养双份阴性，住院第14日痰培养一份肠杆菌属，住院第17天送检双份血培养均检出CRKP，医生考虑为新生儿败血症，为第3例医院感染。3例患者均住院一段时间后检出CRKP，最短5 d，最长17 d。1、2号病例为A医师组，为同一名管床医师，为传播提供了可能性。3号病例为B医师组。因Ⅱ区和Ⅲ沐浴池下水道中采集到目标菌，因此对患儿沐浴情况进行了解，1号患儿3月8日在Ⅱ区水池沐浴；2、3号患儿未沐浴。1号患儿沐浴时间早于CRKP检出时间，不排除患儿沐浴时接触到病原菌导致感染。

2.7干预 病房3月23日起采取了以下措施：I区暂停接收患儿、加强病区空气和物表消毒、暂停PICC置管操作、严格执行呼吸机和留置尿管防控措施、加强培训、提高医务人员手卫生依从性等措施；4月1日起对下水道进行彻底消毒和封堵，暂时对患儿采取擦拭法清洁身体替代沐浴，直至4月下旬均未再出现新发CRKP病例，本次聚集疫情得以控制。

2.8预后 1号患儿血培养连续两次阴性治愈于4月6日出院，2号病例3月30日送检双份痰培养在转阴，4月24日出院，3号病例3月28日血培养阴性于4月13日治愈出院。

3 讨 论

从调查结果分析，3例医院感染患儿CRKP检出时间，最短5 d，最长17 d，均有侵入性操作，1号患儿PICC置管3 d，2、3号患儿使用呼吸机别为20 d和21 d，3号患儿留置颈内静脉置管9 d，为医院感染的发生提供了传播的途径。据文献[10]报道，留置尿管、肠内营养、机械通气、中心静脉置管,可以增加新生儿重症监护病房医院感染发生的危险性,且随其应用的时间不同,发生医院感染的危险性也不同。本文中1号患者留置了PICC管但并未使用，反而给病原菌侵入提供了通道，因此在临床使用有创操作前应做好充分的评估，减少不必要的侵入性操作，如置管患者也应及时评估尽早拔管，降低医院感染风险。

经过环境卫生学监测发现，Ⅱ区和Ⅲ沐浴水池下水道检出CRKP，初步考虑本次CRKP聚集和沐浴池下水道的污染有一定的关系，而后期同源性分析结果提示，Ⅱ区沐浴水池CRKP与2号病例痰标本CRKP同源，也证明了这一判断；另外，采取对下水道进行封堵后未再出现新发CRKP病例也再次印证了这一点。本文检出CRKP的位置均为沐浴水池，而洗澡的热水倒入水池后，假设水流缓慢极易引起反流，加之热气作用，病原菌可以气溶胶形式存在于病房环境中，造成严重的医院感染隐患，关于这一猜测，暂未见相关文献报道，但水槽附近CRE检出率高已被广泛报道，提示沐浴池和洗手池均应和病床保持一定距离，尤其是沐浴池，有条件的医疗机构应该单独设立沐浴间，而非沐浴区，为了避免交叉感染，建议一患一室一沐浴一消毒。

从空间分布看，发生医院感染的3例患儿均集中在Ⅰ区，而检出CRKP的水池分布在Ⅱ区和Ⅲ区。经调查1号患儿曾在Ⅱ区水池沐浴，怀疑该患儿通过沐浴感染病原菌，且1号病例和2号病例为同一管床医师，病原菌可继而通过医务人员污染的手直接或间接接触传播。3号患儿未曾进行沐浴也与1号和2号患儿不同管床医师，但3号患儿住院时间长，且因先心病行开胸手术，术后第5天插管处培养出肠杆菌属，第17天血培养出CRKP，疑似经呼吸道感染并入血发展为败血症，不排除通过气溶胶吸入传播或医务人员污染的手直接或间接接触传播可能性。分析原因，本案例的患儿都是独立暖箱，且患儿不会自行走动，暖箱表面采集也并未采到目标菌，可见医务人员手接触传播是最大的可能，但采样结果显示医务人员手均阴性，系由于病原菌检出时间与实际采样时间为不同的时间段，医务人员已手卫生多次，已不能体现当时的实际情况。

本次聚集事件发生后，迅速启动医院感染疑似暴发报告流程，院感科的及时调查、临床科室的全力配合和院领导的足够重视确保了本次聚集调查、分析和控制的及时性，避免了更进一步的医院感染事件发生，但仍存在以下不足：(1)发现聚集时，未对全部患儿做CRKP主动筛查，查找是否存在定植患儿，并主动进行干预；(2)对于环境标本中采集到的阳性CRKP也未做药敏，导致在第一时间无法分析可疑传染源和感染患者之间的关联；(3)未及时留取更多的阳性标本送同源性检测，导致后期流行病学分析信息充分；(4)采样的目标和范围方向存在偏差，第一次采样范围不够广，考虑不够全面，只对隔离间采样，而未考虑到转入隔离间前的区域，另，专职人员对不同病原菌在环境中生存的特征掌握不佳，未尽早关注到水源。以上不足提示我们应进一步完善暴发聚集调查流程。