老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的相关因素及预防措施分析

石鹏鹏 马飞 龚必锋

(汉中市中心医院急诊医学科，陕西 汉中 723000)

重型颅脑损伤是坠落、强力打击等外力所致的一种严重颅脑外伤，死亡率及致残率均较高，老年患者身体素质下降，恢复更为困难。现阶段，其首要治疗措施为开颅手术，但患者脑脊液循环通路受阻可导致导术后并发脑积水，进一步加重患者病情，需再次采取手术(脑室—腹腔分流术)的方式进行治疗，严重影响患者预后。了解重型颅脑损伤的诊断及治疗过程影响脑积水发生的因素，对术后并发脑积水预防策略的制定及脑积水的早发现早治疗具有重要意义。目前重型颅脑损伤术后并发脑积水的相关研究较多，但针对老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的研究较少。本文主要探讨老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的相关因素及预防措施。

1 材料与方法

1.1一般材料 选取2017年9月至2018年9月我院收治的重型颅脑损伤患者100例，在完成外伤手术后随访6个月，有7例患者失访，共93例患者完成研究。其中，男65例，女28例；年龄60～83岁，平均(72.23±6.57)岁；开放性颅脑损伤34例，闭合性颅脑损伤59例；去骨瓣减压39例，未去骨瓣减压54例；硬膜外血肿44例，无硬膜外血肿打击伤49例；脑室出血28例，无脑室出血65例；硬膜下积液36例，无硬膜下积液57例；颅内感染24例，无硬膜下积液69例。纳入患者均符合《王忠诚神经外科学》中重型颅脑损伤的相关诊断要求[1]；<60岁；具有合开颅手术指征；临床资料及随访资料完整；格拉斯哥昏迷评分≤8分。已排除心肝肾等重要脏器功能严重不全者；原发性脑干损伤和(或)颅内占位性疾病、入组前合并脑积水者；既往具有其他分流手术史、脑血管意外史者；入院时情况危急，预估生存时间低于6个月；患者和(或)家属放弃或不配合治疗者；入院前合并严重传染病者(艾滋病等)；外伤后脑萎缩者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者及家属均知情同意。

1.2方法 入组患者均入住我院的医学重症监护病房，按照《中国颅脑损伤救治指南》的相关标准进行救治[2]，包括对症处理及开颅手术治疗。术后并发脑积水的患者行脑室-腹腔分流术治疗。

1.3观察指标 术后并发脑积水情况：重型颅脑损伤术后并发发脑积水的诊断根据包括，①系统治疗后病情未见好转甚至恶化、康复中的病人病情恢复进入平台期(表现出尿失禁、共济失调、智力异常等精神症状)；②脑室指数≥45%；③行颅脑 CT 或颅脑 MRI 检查可见脑室系统明显扩大，尤其是额角、颞角变得比较圆钝，发现脑脊液渗出至侧脑室额角周围，三脑室底部下凸、扩大。通过电子病历收集患者临床特征资料，包括性别、年龄、颅脑损伤类型、是否进行去骨瓣减压、硬膜外血肿发生情况、脑室出血发生情况、硬膜下积液发生情况以及颅内感染发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行分析，单因素检验使用χ2检验；独立危险因素的筛选使用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者脑积水发生率情况 共100例患者纳入筛选标准，在完成外伤手术后随访6个月，有7例患者失访，失访率7.00%。剩余93例患者有17例发生脑积水，发生率18.28%，为脑积水组，76例未发生脑积水的患者归为非脑积水组。

2.2单因素分析 结果显示，年龄、是否是开放性颅脑损伤、是否行去骨瓣减压术和有无脑室出血、硬膜下积液、颅内感染相比差异有统计学意义(χ2=5.154、2.407、7.014、5.154、5.926、8.000，P<0.05)。见表1。

表1 老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的单因素分析[n(%)]

2.3多因素分析 结果显示，年龄≥65岁、开放性颅脑损伤、行去骨瓣减压术、有脑室出血、有硬膜下积液和有颅内感染为老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的多因素分析

2.4治疗措施 对17例并发脑积水的患者行脑室-腹腔分流术后，所有患者颅内高压均显著降低，患者意识障碍得到改善，言语功能也逐渐恢复，其中有14例(82.35%)患者恢复良好，3例(17.65%)患者有不同程度残疾，未出现死亡病例。

3 讨 论

文献报道[3]重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的发生率为0.82%～29.00%，本研究结果显示有17例发生脑积水，发生率18.28%，在既往报道的波动范围内。对17例并发脑积水的患者行脑室-腹腔分流术治疗后，所有患者颅内高压均显著降低，且意识障碍得到改善，言语功能也逐渐恢复，其中有14例(82.35%)患者恢复良好未遗留残疾，3例(17.65%)患者有不同程度残疾，但未出现死亡病例。说明经过手术治疗，重型颅脑损伤并发脑积水患者情况可得到一定改善，但仍有17.65%的患者遗留残疾，患者预后较差。

多因素Logistic 回归分析显示，年龄≥65岁、开放性颅脑损伤、行去骨瓣减压术、有脑室出血、有硬膜下积液和有颅内感染为老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的独立危险因素。本研究选取老年患者进行研究的原因是因为重型颅脑损伤患者以中老年患者为主，随着年龄上升，患者脑组织会发生脑细胞数量减少、脑室壁顺应性下降、蛛网膜增厚、脑膜的纤维化程度上升等改变[4]，增加脑脊液的循环难度，降低其吸收，增加脑积水的发生概率。开放性颅脑损伤患者由于外力损伤颅骨、硬脑膜，使颅腔存在与外界直接沟通的通道，易导致脑室变形、脑组织内环境失衡，阻碍脑脊液正常循环，导致术后脑积水的发生。去骨瓣减压术重型颅脑损伤临床治疗的主要方法之一[5]，可通过去骨瓣，紧急降低颅内压，但脑组织可经开放处膨出，导致脑脊液回流不畅，此外颅骨生理结构的破坏亦可导致脑髓循环异常[6]，导致术后脑积水。脑室出血后脑脊液内纤维蛋白、红细胞等血液成分2周内才可清除，大量出血还可形成血块，压迫颅内静脉窦并阻塞脑室[7]，影响脑脊液的吸收。重型颅脑损伤患者受到外力重创可导致蛛网膜撕裂，使脑脊液经蛛网膜下腔渗透入硬膜下腔，产生硬膜下积液，而硬膜下积液难以反流，严重影响脑脊液吸收。此外还有研究认为硬膜下积液与脑积水可通过脑室系统相互渗透[8]，因此硬膜下积液为老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的独立危险因素。颅内感染产生的炎症因子爆发则可刺激蛛网膜增生，导致蛛网膜发生粘连甚至形成脑室内分隔，增加术后并发脑积水的风险。

综上所述，老年重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的发生率较高且预后较差；密切关注并采取措施控制术后并发脑积水的危险因素，有助于预防术后并发脑积水的发生、改善患者预后。