耻骨上吸脂术联合改良Devine术治疗成人获得性隐匿性阴茎

何海龙，李 清，徐 涛，张晓威

(北京大学人民医院泌尿外科， 北京 100044)

隐匿性阴茎是较常见的男性外生殖器畸形，其发生率仅低于包皮过长和包茎[1]。隐匿性阴茎患者的阴茎外观短小[2]，阴茎海绵体发育正常，但常隐匿于皮下，向耻骨方向推压阴茎皮肤可使阴茎正常显露，松手后阴茎迅速回缩，多数患者合并有包茎。隐匿性阴茎的病因可分为先天性和获得性两大类，先天性隐匿性阴茎多见于儿童，主要病因为阴茎肉膜发育异常、根部皮肤与阴茎体附着不足；获得性隐匿性阴茎多见于成年人，常见于创伤、肥胖、感染或手术后导致的继发性隐匿性阴茎[3]，其中肥胖是最常见的病因[4]。体质量大幅增加或者病态肥胖的成年人，其阴茎会部分或者全部被耻骨上脂肪垫或下腹部堆积的皮下脂肪所覆盖，下腹部的皮肤也会逐渐变得松弛并扩张至阴茎，使得阴茎相对较短或被掩埋[5]，因此被称为成人获得性隐匿性阴茎(adult-acquired buried penis, AABP)。

随着超重或肥胖人群的逐年增加，AABP发病率也逐渐增高[6-8]，阴茎长期隐藏在皮内可能引发龟头炎、排尿困难、勃起功能障碍、阴茎癌等其他疾病[3, 9-10]。AABP患者常因病情会产生自卑感、变得焦虑，严重者产生心理疾病[11-12]。

迄今为止，手术治疗AABP方法众多，常用的有 Shiraki法、Maizels法、Devine法、改良Devine法、Johnso法、Brisson法、Borsellino法、阴囊皮瓣法与“Z”成形联合脂肪抽吸法等十余种[13-15]。各种术式各有利弊，但目前尚无一种标准的术式[16]。在此项研究中，我们将耻骨上吸脂术与改良Devine术相结合治疗AABP，并对结果做出了评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年9月至2020年6月期间北京大学人民医院泌尿外科及北京怡德医院外科收治的26例成年男性患者，均以“隐匿性阴茎”就诊，并接受了耻骨上吸脂术联合改良Devine术治疗。纳入标准：(1)主诉阴茎短小的成年患者，(2)因体质量增加或病态肥胖导致隐匿性阴茎的成年患者，(3)在耻骨上区域或下腹部脂肪组织过多的成年患者。排除标准：(1)除包皮环切外有任何阴茎或尿道手术史的患者，(2)有任何心理或精神疾病的患者。所有患者均被建议术前减肥3个月，无效后考虑行吸脂手术。本研究获得了北京怡德医院外科机构委员会的审查批准(批准号：S2017011)， 所有患者均已在术前签署手术知情同意书并同意参加临床研究与随访。

1.2 手术方法

1.2.1手术准备 术前观察患者阴茎均短小，向耻骨方向推压阴茎皮肤可使阴茎正常显露，松手后阴茎迅速回缩。术前测量仰卧位时阴茎非勃起状态下长度，站立位标记吸脂区域，从双侧髂前上棘至耻骨结节画线作为吸脂区域的下界，双侧髂前上棘水平连线作为吸脂区域上界。手术均采用蛛网膜下腔麻醉，所有患者取仰卧位。

1.2.2吸脂 使用连接有真空负压吸引装置的标准钝性套管(直径3.0 mm)进行吸脂。肿胀麻醉后，在双侧髂前上棘内侧约3.0 cm处做小切口(直径<0.5 cm)， 用钝性套管从深到浅扇形吸出皮下脂肪。在耻骨上区抽脂应远离阴茎海绵体及耻骨联合，以免损伤阴茎海绵体和阴茎悬韧带。在腹股沟区域附近抽脂时，套管与精索平行移动以避免造成其损伤，必要时可在腹股沟区做新的切口。

1.2.3改良Devine术 向上提拉包皮，于背侧正中纵行切开狭窄口，掀起包皮显露阴茎头及冠状沟，向两侧横行延长切口于阴茎腹侧汇合，在冠状沟以下0.5～0.8 cm处环形切开，于阴茎深筋膜与白膜层的无血管间隙套状剥离阴茎皮肤至阴茎根部的阴茎悬韧带处，切除发育不良的阴茎肉膜组织及增生肌性纤维条索，充分显露阴茎海绵体，背侧达耻骨联合下，腹侧达阴茎阴囊交界处，切断部分耻骨下悬韧带。确认无活动性出血后，于2、10点处将阴茎背侧根部白膜与耻骨弓状韧带固定，腹侧4、8点处将阴茎根部白膜与阴囊肉膜固定。包皮经复位脱套后，将远端皮缘修剪整齐，用4-0可吸收缝线间断缝合皮肤。

1.3 阴茎加压

手术切口用凡士林纱布包裹，整个阴茎体用3M弹力绷带加压包扎5～7 d，留置尿管1 d，穿紧身内裤1个月(图1)。

A, wound dressing immediately post-operation; B, pressure was placed with a girdle.图1 术后即刻阴茎加压Figure 1 Immediate postoperative penile compression

1.4 术后评估

分别在术后即刻和术后3个月测量患者仰卧位非勃起状态下阴茎长度，术后观察并记录并发症发生情况，如水肿、瘀斑、血肿、伤口愈合不良、伤口感染等。随访至术后3个月，采用问卷调查患者对手术的满意度(1分=不满意；2分=基本满意；3分满意；4分=非常满意)。

1.5 统计学分析

2 结果

纳入的26例成年男性患者，年龄为(33.0±5.7)岁，体重指数为(29.0±5.4) kg/m2，术前仰卧位非勃起状态阴茎长度为(2.9±1.3) cm。1例患者的术前和术后表现如图2所示。

术中抽吸的脂肪体积为(450.0±90.2) mL，术后随访时间为(18.0±7.1)个月。术后即刻阴茎长度为(7.4±2.1) cm，较术前增加了(4.5±1.6) cm。术后3个月阴茎长度为(5.3±1.8) cm，较术前增加(2.4±0.7) cm。术前、术后即刻及术后3个月时的阴茎长度差异有统计学意义(P<0.01)，采用多重分析方法确定其差异程度，术后即刻阴茎长度增加更显著，随着水肿的改善以及阴茎根部固定缝线的脱落，最终术后3个月阴茎长度会稍有缩短。

术后并发症包括水肿11例(42.3%)、皮下瘀斑7例(26.9%，图3)、包皮伤口愈合不良2例(7.8%)、血肿1例(3.8%)， 有5例(19.2%)患者术后未出现并发症，术后无患者出现伤口感染。伤口愈合不良的患者考虑其原因是阴茎包皮脱套后包皮较短、缝合线张力相对较大造成的，在更换敷料2周后最终痊愈。所有患者术后均无性交或排尿困难。

A, front view before the operation; B, lateral view before the operation, the area for liposuction was marked with red line; C, front view of 3 months after the operation; D, lateral view of 3 months after the operation, the penile length had obviously increased.图2 术前和术后3个月阴茎外观比较Figure 2 Comparison of penis appearance before operation and 3 months after operation

所有患者对术后阴茎外观和功能满意度评分为(3.5±0.7)分。17例(65.4%)患者对术后阴茎外观和功能非常满意, 6例(23.1%)患者满意, 3例(11.5%)患者基本满意，无患者不满意。

图3 患者术后皮下瘀斑Figure 3 Postoperative subcutaneous ecchymosis

3 讨论

Illouz[17]的研究表明，人体内的脂肪组织容易堆积于身体的某些特定区域，耻骨支上方是男性体质量增加后脂肪最先堆积的部位，随着脂肪组织的积累，阴茎相应缩短，外观看起来异常短小。近年来，随着中国的超重或肥胖人群显著增多，AABP患者也越来越常见。然而来就诊的患者的大多数主诉为由于阴茎头缩回导致的排尿问题，仅少数患者主因阴茎短小来就医[9-10]，追溯其原因，可能是由于亚洲国家传统观念保守，中国AABP患者过去很少会去就诊。然而，随着互联网医疗的普及，越来越多的患者会通过网络渠道去了解相关的知识，并咨询预约后进行治疗。

对于隐匿性阴茎的治疗，手术仍然是有效的方法，通过减少耻骨前方脂肪垫来延长阴茎显露。开放性手术直接切除耻骨前方的脂肪垫效果立竿见影，因此被广泛应用[15, 18]。然而，这种方法给患者带来的创伤较大，且术后留有较大瘢痕也不美观。耻骨上吸脂术因其创伤小、术后恢复快而越来越受到患者的欢迎，这是一种比较安全有效的手术方法，可以在一定程度上替代传统的开放手术。一项回顾性研究表明，耻骨上吸脂术3个月后阴茎长度可增加(1.10±0.38) cm (P<0.001)[15]。然而，接受了吸脂术的患者通常会在术后出现吸脂区域皮肤的僵硬不适感，这种情况是难以避免的，但是可以通过透彻的术前宣教、细致的术中操作和术后适当的加压包扎来大大改善这个情况。

现如今，延长隐匿性阴茎的手术方法众多，Devine隐匿阴茎矫正术是一种较为经典的手术方式，术后阴茎可以增长2～4 cm[19]，Devine术主要目的是切除其发育不良的肉膜，使阴茎体外露，同时行阴茎体固定及包皮整复，对于包皮较为充裕者该术式已能很好地达到手术目的，但对于重度隐匿阴茎，尤其是同时合并包皮外口皮肤狭窄时，就不能很好地处理皮肤覆盖问题。由于需要充分解除包皮狭窄，这样就会导致皮肤缺乏更为明显，往往只能用包皮内板或转移皮瓣覆盖，导致术后容易出现外观臃肿、水肿及皮瓣坏死等[20-23]。本研究中，我们采用改良Devine术使切口沿着阴茎深筋膜外的无血管腔隙得到较为清晰的手术视野，可以将增厚的纤维索带和阴茎皮下异常发育的浅筋膜组织游离切除。

对于耻骨前方区域和下腹部有大量脂肪堆积的AABP患者，因为阴茎肉膜层的牵拉作用，单独使用吸脂术延长阴茎可能效果并不是十分理想。同样，单独运用改良Devine术也不能解决脂肪堆积的问题，故也很难取得较好的效果，因此，我们结合二者各自的特点，联合使用来治疗因过度肥胖引起的AABP。改良Devine术结合耻骨上吸脂术，能有效延长阴茎长度，该种手术方式不仅可促使阴茎长度延长至正常水平，并且具备正常的感觉与勃起功能，具有时间短、无痛苦、无需拆线、恢复快等优势，但是对于重度肥胖(体重指数>30.0 kg/m2)的患者，往往其内脏脂肪会增多，腹壁筋膜的张力更高，这类患者如果有阴茎延长的需求，采用吸脂的方法较难去除过多的脂肪，也难以缓解腹壁筋膜的张力，有时需行腹壁成形术才能有效，在这种情况下，开放性手术切除脂肪垫可能是更好的选择[6]。若因过度肥胖造成了心肺功能负担过重，存在麻醉风险，则不建议行吸脂或脂肪垫切除手术。

耻骨上吸脂术联合改良Devine术治疗AABP有显著效果，并且较安全，尤其适用于耻骨上方脂肪堆积的肥胖患者，同时也可治疗包茎，这种联合方法比单独使用吸脂术或传统Devine术有着更好的效果，因此，我们推荐耻骨上方有脂肪堆积和包茎的AABP患者使用此种手术。