介入封堵治疗房间隔缺损患者并发心律失常的影响因素

韩丹

山东中医药大学第二附属医院,济南 250001

房间隔缺损(ASD)是指新生儿心脏发育阶段，因房间隔发育不良而导致的血流相互贯通，是我国最为常见的先天性心脏疾病，发病率约为0.21%～0.26%〔1〕。相关报道显示，该病患者症状不一，与缺损大小及分流量有密切关系，但绝大多数病例在小儿时期无明显症状，至年龄21～40岁开始出现气急、心悸或呼吸道感染等相关症状〔2-3〕。该病通常采用外科手术的方式进行治疗，随着手术科技的不断提升，介入封堵治疗因具有微创、恢复快及术后并发症等优势已成为治疗房间隔缺损的主要治疗方式〔4-5〕。但在临床治疗中，ASD患者因再次出现胸闷、心悸等症状而导致的再次就诊病例并不少见〔6〕，其中以术后并发心律失常为主要症状，因而分析其心律失常的影响因素并给予相应的护理对策具有重要意义。本研究旨在探讨介入封堵治疗房间隔缺损患者并发心律失常的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年8月至2019年8月山东中医药大学第二附属医院收治的继发孔型房间隔缺损患者200例。纳入标准：①经临床病理诊断为继发孔型房间隔缺损；②经查体、胸片监测、TTE及ECG确定，具备介入堵闭术手术适应证并无相关禁忌证；③不合并必须外科手术的其他心脏畸形；④经家属同意自愿参加本研究并签订知情同意书。排除标准：①原发孔型ASD及静脉窦型ASD患者，②重度肺动脉高压伴心脏血流的双向分流者，③伴有严重的肝肾脏器功能损伤及障碍者，④心功能不全无法接受手术者，⑤伴有感染性或出血性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 包括临床资料及介入堵闭术后心律失常情况，其中基本资料包括年龄、性别、体重、NYHA分级、ASD直径、ASD类型、距主动脉瓣距离、肺动脉平均压力、合并膜部瘤及VDS封堵器类型。

1.2.2 研究方法 将介入堵闭治疗后发生并发心律失常的患者作为研究组，未发生并发心律失常的患者作为对照组。通过单因素分析其并发心律失常的相关影响因素，通过多因素Logistic回归分析其并发心律失常的独立影响因素。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料用〔n(%)〕表示，采用χ2检验。对较大房间隔缺损患者介入堵闭治疗后并发心律失常的相关影响因素进行单因素分析，将有意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASD介入封堵治疗后并发心律失常情况

ASD患者中术前发生心律失常25例(12.50%)，其中不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)12例(48.00%)；结性逸搏1例(4.00%)；频发房早2例(8.00%)；频发室早1例(4.00%)；完全性古束支传导阻滞(CRBBB)3例(12.00%)；游走心律2例(8.00%)；LAFB 4例(16.00%)，未发生严重心律失常。术后发生心律失常47例(23.50%)，其中传导阻滞为32例(68.09%)；起源异常15例(31.81%)。房室传导阻滞(AVB)5例，分别为Ⅰ°AVB 2例(4.26%)，Ⅱ°AVB 1例(2.13%)，CAVB 1例(2.13%)；Ⅰ°AVB合并室内传导阻滞1例(2.13%)。起源异常中，结性逸搏5例(10.64%)，频发房性早搏4例(8.51%)，频发室性早搏3例(6.38%)；游走心律2例(4.26%)；交界性逸搏1例(2.13%)，非阵发性结性心动过速合并干扰性房室脱节1例，占2.13%。术后发生严重心律失常3例，占6.38%。

2.2 ASD介入封堵治疗后并发心律失常的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、ASD直径、ASD类型、手术时间、术前发生心律失常及术后并发症为ASD介入封堵治疗后并发心律失常的相关影响因素(P<0.05)。见表1。

2.3 ASD介入封堵治疗后并发心律失常的多因素分析

将ASD介入封堵治疗后并发心律失常情况作为因变量，将影响因素作为自变量进行多因素分析，赋值情况见表2。多因素分析结果显示，ASD直径、手术时间及术后并发症为ASD介入封堵治疗后并发心律失常的独立影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表1 ASD介入封堵治疗后并发心律失常的单因素分析(n)

表2 影响因素赋值

表3 ASD介入封堵治疗后并发心律失常的多因素分析

3 讨论

3.1 ASD直径对ASD介入封堵治疗后并发心律失常的影响

本研究结果中，ASD直径越大的患者介入封堵治疗后并发心律失常的发生率明显更高，这可能与ASD直径越大则更容易出现不完全性右支传导阻滞有关。相关报道显示，右束支阻滞可能是导致患者出现心脏时间及不良远期预后的独立危险因素，且房间隔缺损患者出现不完全性右束支传导阻滞一般与右房室扩张及肥大密切相关〔7-10〕。和旭梅等〔11〕研究表明，介入封堵器的伞盘结构会对患者房室结造成挤压，同时对其房室结及周围组织造成摩擦，进而导致患者出现房室传导阻滞。而房间隔缺损患者的异常血流动力学还会引起心肌舒张期牵拉，进一步增加了心肌的不应期及复极的离散度〔12〕，引起心肌电活动的不稳定,加之先天性心脏病患者易合并先天性心脏传导系统发育不良等，因此易出现心房颤动、心房扑动、早搏、传导阻滞、心动过缓、室上性心动过速等各种心律失常。

3.2 手术时间对ASD介入封堵治疗后并发心律失常的影响

本研究结果中，手术时间越长的ASD患者介入封堵治疗后并发心律失常发生率明显更高，这可能与手术时间越长则说明患者病情更复杂多变有关。相关报道显示，手术时间越长则意味着患者的病情及手术操作难度更复杂〔13-14〕。而在ASD介入堵闭术的操作过程中，导致手术时间延长的原因往往是需要反复建立动静脉轨道及多次更换堵闭器，该操作过程中一方面增加了患者术中创伤组织暴露时间，增加了术后感染概率；另一方面在反复手术操作的过程中增加损伤了患者房间缺损周围的组织结构，影响了患者术后心脏功能的恢复，进而导致心律失常的发生。

3.3 术后并发症对ASD介入封堵治疗后并发心律失常的影响

本研究结果中，有术后并发症的ASD患者在介入封堵治疗后并发心律失常的发生率更高，这可能与介入封堵治疗相关并发症较外科手术更为严重有关。相关报道显示，随着ASD封堵治疗的广泛应用，越来越多的临床病例显示介入封堵相关并发症发生率较外科手术更高，且少数更为严重，其中也包括方式传导阻滞〔15-17〕。既往研究认为，右束支阻滞可发生在心脏结构正常的健康人群当中，因而未作为研究重点〔18〕。但随着越来越多的研究深入，研究者们逐渐发现右束支传导的异常对心脏功能会造成一定影响〔19〕。一方面心肌的协调运动是维持正常的心脏功能的重要因素。因而一旦出现电活动异常，必然也会引起机械活动的异常，导致双心室的收缩不一致，也可能会降低每搏量，使右房、右室进行同步收缩，长时间进展后最终对心功能产生不良影响，诱导并发心律失常等症状发生。

3.4 护理对策

根据以上分析结果建议给予以下护理对策〔20〕：①根据患者病情及需求，在确保堵闭成功的前提下，尽量采用直径更小的堵闭器；②加强ASD手术及护理水平，提高护士与医生手术配合度，在不影响手术效果的前提下，尽量缩短手术时间；③介入治疗时应及时预防ASD术后并发症的发生，包括术后封堵器脱落、残余风流、血栓形成等。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突