重组人血小板生成素对难治性特发性血小板减少性紫癜患者血清炎症因子及Th1/Th2影响研究

朱宗仁，宋闿迪，汤宝林*

0 引言

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种血液系统疾病，在多种高危因素的影响下，血小板的破坏增多及生成减少，直接导致人体凝血能力的降低，轻者皮肤黏膜、牙龈出血，重者可见脏器出血或颅内出血，危及生命[1]。临床上接近90%的ITP患者经糖皮质激素或免疫球蛋白治疗后血小板恢复正常，可以参与社会生活和学习。然而仍有10%的ITP患者血小板保持低水平，一旦停药后持续降低，称为难治性ITP[2]。目前关于难治性ITP尚缺乏有效的治疗手段，临床一般采取免疫抑制剂进行治疗，但疗效不甚理想。近年来，重组人血小板生成素成为ITP重要的一线辅助或二线治疗药物。当激素治疗或脾切除治疗无效时，可以使用重组人血小板生成素治疗，以进一步提高血小板水平[3]。为进一步明确重组人血小板生成素对难治性ITP的效果及作用机制，进行本临床研究，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 按照纳排标准选取2017年1月至2021年1月天长市人民医院收治的难治性ITP患者。纳入标准：①符合《血液病诊断及疗效标准》第2版中“血小板减少性紫癜”诊断标准[4]；②经糖皮质激素(使用泼尼松或地塞米松≥8周)治疗后，连续间隔1周2次测定PLT<50×109/L，伴有不同程度出血；③告知患者及家属治疗内容，并签字同意；④患者意识清楚，表达自如，可以配合。排除标准：①有其他血液系统疾病、恶性肿瘤、肝硬化腹水、急性心脑血管疾病、恶病质；②有严重的颅内出血、颅脑外伤或处于昏迷、休克期；③由于老年性痴呆、卒中后遗症、帕金森等无法正常配合；④过敏体质，对于试验药物存在用药禁忌。共纳入患者60例，完成治疗和随访，无一例缺失病例。本研究符合医学伦理的标准(伦理批准号：2017PS286J)。男34例，女26例，年龄21～49岁，病程2～9年，按1∶1随机原则分2组，各30例，对照组和观察组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组采用环孢素软胶囊(华北制药股份有限公司，国药准字H10960009，规格25 mg/粒)3～5 mg/kg口服，每日1次。在此基础上，观察组采用重组人血小板生成素注射液(沈阳三生制药股份有限公司，国药准字S20050048，规格15 000 U/ml)300 U/kg皮下注射，每日1次，持续2周，若连续2次测定PLT>50×109/L，可隔1天给药，每周测定PLT，适量调整间隔时间，当PLT>100×109/L可停药。持续治疗3个月。

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效[4]记录患者出血症状，测定PLT计数，分为4个等级。完全控制：患者无出血症状及其他不适，PLT≥100×109/L；基本控制：患者无出血症状及其他不适，PLT≥70×109/L或比基础血小板计数上升>3倍；有效：患者轻微出血症状，PLT≥50×109/L，或比基础血小板计数上升>2倍；无效：患者仍有出血症状，PLT<50×109/L。

1.3.2 血小板参数 空腹采血，应用全自动血液分析仪测定血小板参数，包括血小板计数(PLT)、血小板体积分布宽度(PDW)、血小板比容(PCT)、血小板平均体积(MPV)等。

1.3.3 血清炎症因子 空腹采血，按照实验室常规处理，贝克尔曼离心机分离上层血清及血浆，应用酶联免疫检测方法测定血清白介素-2(IL-2)和血清白介素-4(IL-4)水平，计算IL-2/IL-4。

1.3.4 不良反应 记录患者的不良反应状况，包括腹泻、恶心呕吐、皮疹、发热、肝酶升高等。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布且方差齐的计量资料比较采用t检验，如不符合可进行数据转换，方差仍然不齐者采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血小板参数比较 与治疗前比较，两组治疗后PLT、PCT均升高，PDW、MPV均降低，且观察组治疗后PLT、PCT高于对照组，PDW、MPV低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血小板参数比较

2.2 两组患者血清炎症因子及Th1/Th2比较 与治疗前比较，两组患者治疗后血清IL-2、IL-2/IL-4均降低，血清IL-4升高，且观察组治疗后血清IL-2、IL-2/IL-4低于对照组，血清IL-4高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IL-2、IL-4及IL-2/IL-4比较

2.3 两组患者不良反应情况比较 对照组腹泻3例，皮疹1例，发热1例，转氨酶升高1例，总不良反应率为20.00%(6/30)；观察组腹泻2例，恶心呕吐2例，皮疹1例，转氨酶升高2例，总不良反应率为23.33%(7/30)。两组患者总不良反应率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.098，P>0.05)。

3 讨论

随着我国医学技术及检测项目的不断发展，ITP的检出率不断升高，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可见内脏或颅内出血，患者死亡率高，已成为急需解决的医学难题[5]。血小板破坏增加及生成减少是ITP发生及发展的重要因素，也是临床治疗不可缺少的作用靶点[6]。尽管糖皮质激素、免疫球蛋白等一线治疗药物不断应用，仍有一部分ITP患者血小板降低，出现多种出血现象。关于难治性ITP的治疗方案较多，包括大剂量激素冲击、免疫抑制剂、联合化疗、单克隆抗体、干细胞移植、脾切除等，各种治疗方案均有优缺点[7-10]。其中干细胞移植和脾切除术的难度高，一般患者接受度较低；大剂量激素冲击和联合化疗的不良反应较多，甚至弊大于利；单克隆抗体的应用研究仍处于不断研发阶段，尚需要临床证据支持；免疫抑制剂的疗效有限，难以满足难治性ITP患者的治疗需求。对于难治性ITP患者来说，需要寻找一种更切实有效且安全的治疗方案。

血小板生成素是人体的一种细胞因子，与血小板生成调节有关，可作用于巨核细胞的各个阶段，起到促进血小板生成的作用[11]。研究发现，ITP患者血小板生成素含量减少，推测与血小板计数减少呈相关性[12]。因此，通过补充外源性血小板生成素对于ITP有一定治疗作用。重组人血小板生成素是利用基因重组技术提纯而来，与内源性血小板生成素有类似的促血小板药理作用，在化疗后血小板减少、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等疾病上应用广泛[13-14]。重组人血小板生成素可使骨髓巨核细胞分裂、增殖，释放更多的血小板入血，从而提高血小板含量，可以很好地改善出血症状。近年来关于重组人血小板生成素的应用范围逐渐扩大，与其他治疗方案比较，重组人血小板生成素具有疗效确切、使用方便及安全性高的特点，具有很好的治疗前景[15]。孔凡霞等[16]的循证研究证实，重组人血小板生成素对难治性ITP患者的疗效显著，不良反应少。本研究将重组人血小板生成素应用于难治性ITP，结果显示，观察组有效率高于对照组，且血小板各项指标如PLT、PDW、PCT、MPV有改善，优于对照组，证实了重组人血小板生成素对难治性ITP患者的治疗效果。

近年来随着ITP病变机制的研究深入，有学者认为，难治性ITP的发生与T 细胞的异常表达有关，辅助T细胞包括Th1和Th2两个亚群，二者之间存在一种动态平衡[17]。IL-2由Th1 细胞分泌，IL-4由Th2细胞分泌，参与机体许多的免疫应答，其水平异常可引发某些自身免疫疾病。罗洪强等[18]对96例初发ITP的患者进行分析，发现血Th1/Th2 细胞存在平衡偏移现象，表现为IL-2高表达和IL-4低表达。赵艳红等[19]进一步分析ITP激素抵抗与Th1/Th2表达的相关性，认为ITP患者以Th1细胞因子为主。因此可以看出，通过改善Th1/Th2平衡紊乱，恢复正常的T 细胞表达，可以进一步提高难治性ITP患者的临床疗效。罗洪强等[20]发现，重组人血小板生成素可以改善难治性ITP患者外周血IL-2、IL-4水平，从而提高治疗效果。本研究结果显示，经重组人血小板生成素治疗后，血清IL-2、IL-2/IL-4均降低，血清IL-4升高，且改善效果优于对照组，证实了重组人血小板生成素对难治性ITP患者的疗效确切，与纠正Th1/Th2失衡有关。

综上，重组人血小板生成素对难治性特发性血小板减少性紫癜患者的疗效确切，能改善血小板参数，与纠正Th1/Th2失衡有关。由于本次研究的样本数较少，确切效果仍需要进一步探索。