临床决策支持系统应用评价模型的构建*

秦涵书，胡 磊,2△，肖明朝

(1.重庆医科大学附属第一医院信息中心 400016；2.重庆医科大学医学数据研究院 400016)

随着人工智能和大数据的迅猛发展及其在医疗领域应用的不断深入，临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS)得到了广泛关注。自2018年国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》后，医疗机构对CDSS的需求大幅增长[1]。CDSS是医院信息化建设发展到一定阶段的必然产物，无论是医院高质量发展对加强临床专科建设的要求，还是医院降低医疗成本、提升医疗质量的要求，CDSS都是帮助医院和临床医生减轻负担、摆脱困境的一种有效途径。

CDSS应用于临床环境中可以帮助医生做出改善临床治疗和患者照护的决策，如降低误诊率、提高临床工作效率及降低用药错误等风险[2]。但另一方面，CDSS长期以来并没有在临床实践中“有意义的使用”，缺乏统一认可的质量评价体系和监管要求[3]。系统本身也存在认知差别大、知识库缺乏权威性、数据治理难度高、易用性低、准确性低、兼容性低、冗余警报和无关警报等问题[4-5]。国内学者主要聚焦CDSS的系统和架构设计、临床专科专病应用等领域，缺乏对CDSS使用效果的评价研究。本文通过探索CDSS国内外使用现状，建立评价指标，并据此构建CDSS应用评价模型，以期为我国CDSS的应用、评价和监管提供一定的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究针对CDSS应用现状展开调研，在拟定CDSS应用评价指标的基础上，对医院管理人员、临床医护人员、医院信息中心人员及CDSS供应商进行专家咨询，构建CDSS应用评价模型。

1.2 方法

采用文献回顾法和德尔菲法建立CDSS应用评价指标体系。通过查阅国内外文献，分析CDSS的使用现状、存在的问题及评价方法。遵循代表性、导向性、对比性、可操作性等原则，拟定出CDSS应用评价指标，包括5个维度、15个一级指标及其对应的50个二级指标。结合研究目的设计调查问卷，选择具有代表性且参与CDSS建设和使用的医院管理人员、临床医护人员、医院信息中心人员及CDSS供应商对50个二级指标进行两轮专家咨询。评价指标的重要性采用 Likert 5级评分法按照重要程度依次递减赋予相应分值，很重要5分，重要 4 分，一般 3 分，不太重要 2 分，不重要 1 分。第一轮专家咨询后，剔除权重最低的7个二级指标。再次进行第二轮专家咨询，最终确定CDSS应用评价指标及其权重。重要性得分越高，权数越大，则为高优指标。

在CDSS应用评价指标基础上，结合HOT-Fit框架[6-7]、业务流程管理生命周期[8]、患者安全系统工程倡议[9]及整合技术接受和使用理论[10]，构建CDSS应用评价模型。

2 结 果

2.1 专家基本情况

第一轮调查发放60份问卷，回收率91.67%，剔除不合格问卷后有效率为96.36%。根据第一轮专家咨询反馈意见修订完善问卷内容，第二轮发放55份问卷，回收率94.55%，剔除不合格问卷后有效率为98.08%。专家对本研究的积极性较高，见表1。

表1 专家参与调查情况

第二轮调查问卷有效的专家共51人，年龄(33.90±6.27)岁，工作年限(10.42±6.68)年。以临床医务人员为主(39.22%)；医院信息中心人员和CDSS供应商直接参与CDSS建设，最熟悉CDSS的功能，分别占27.45%和21.57%；CDSS的应用效果还与医院管理有着密切的关联，选择了6名(11.76%)医院管理人员参与调查，见表2。

表2 专家基本特征

2.2 CDSS应用评价指标情况

通过分析和总结国内外文献，结合CDSS应用现状、存在的主要问题及评价方法，应用德尔菲法最终确定了43个二级评价指标，见表3。CDSS提供的辅助决策消息的准确性、可靠性及业务系统相关性权重最大，均为0.025。信息技术是影响CDSS使用的关键因素之一，专家咨询结果表明，系统质量中的易学性、易用性、有效性和安全性，信息质量中的完整性、有用性、及时性和兼容性，以及服务质量中的知识库和需求理解力对CDSS应用评价更为重要，权重为0.024。而系统本身的施工成本、维护成本、程序更新便捷性及功能应用情况监测则对临床医生使用CDSS的影响较小(权重为0.022)。专家普遍认为CDSS不会对临床医生的治疗自主权造成威胁。

表3 CDSS应用评价指标专家咨询结果

2.3 模型构建

从技术、人、组织、流程和结果5个维度构建CDSS应用评价模型。技术包括系统质量、信息质量和服务质量3个一级评价指标及19个二级评价指标；人包括系统使用、信息分析和用户满意度3个一级评价指标及7个二级评价指标；组织包括机构和环境2个一级评价指标及5个二级评价指标；流程包括流程分析、流程再造、流程实施和流程优化4个一级评价指标及6个二级评价指标；结果包括效力、效率和直接利益3个一级评价指标及6个二级评价指标，见图1。

图1 CDSS应用评价模型

续表3 CDSS应用评价指标专家咨询结果

3 讨 论

确定科学合理的指标体系是开展CDSS应用评价的基础。目前国内尚无科学的、统一的、实用的CDSS应用评价指标体系和监管要求[3]，对临床医务人员使用CDSS的表现和对患者结果的影响尚未得到系统评价[11]。本文基于CDSS国内外研究现状，从系统应用、医疗质量管理、使用效果、不同类型人群的关注点和使用体验等角度出发，拟定评价指标，并采用德尔菲法对指标进行专家验证和权重打分，以此构建CDSS应用评价模型。CDSS应用评价模型综合考虑了医疗信息系统使用评价框架，并进一步挖掘了CDSS应用的特殊性，由技术、人、组织、流程、结果5个维度、15个一级指标和43个二级指标组成。其评价指标客观真实，具有较强的代表性、导向性、对比性和可操作性。

CDSS能提高临床诊疗水平和医护的工作效率，但目前投入应用的CDSS性能参差不齐，临床应用效果也不尽理想。通过指标权重可分析出CDSS应用的优势指标和劣势指标，有助于医院及时评估CDSS应用的总体情况和存在的问题，对促进CDSS在临床“真正有意义使用”具有较好的参考价值。另一方面，也能给供应商精准了解医院及医务人员对CDSS的真实需求，从而为优化和改进CDSS产品提供方向。CDSS应用评价模型操作简单、评价周期短、成本低、评价结果客观，具有一定的推广应用价值。同时，该模型可根据医院信息化发展的不同阶段、不同的医疗质量管理要求和政策导向对评价指标进行修正。以此推广CDSS应用，进而提升临床诊治能力，减少患者安全事故发生。

CDSS应用评价模型有助于综合、客观地评估CDSS应用情况，为其使用、评价和监管提供了一定的思路。下一步将继续深入研究CDSS应用评价模型的实践应用，以此修正模型和标准化评价指标。