女性非阻塞性冠状动脉疾病胸痛患者冠状动脉血流储备与QTc延长的相关性研究

王一凡，张 健

(泰达国际心血管病医院心内科，天津 300457)

非阻塞性冠状动脉疾病(NOCA)多发于女性患者[1]。PET/CT是冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR)无创测量的“金标准”[2]。在排除心外膜冠状动脉血管明显狭窄的情况下，CFR可代表冠状动脉微血管功能状态，用来诊断冠状动脉微血管疾病(CMVD)[3]。按心率校正的QT间期(QTc)是近年来研究较多的心电图心室复极指标，可有效反映冠心病患者急性心肌缺血的变化[4]。然而，与CMVD相关的慢性缺血对心室复极的影响相关研究较少。本研究以女性NOCA胸痛患者为研究对象，分析CFR与QTc延长的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2021年5月于本院就诊的女性患者为研究对象。入选标准：(1)有典型或不典型胸痛症状或胸闷、呼吸困难等；(2)具备阴性的冠状动脉造影(coronary artery angiography,CAG)资料，结果示冠状动脉及其主要分支无狭窄或无明显狭窄(狭窄程度<50%)；(3)具备合格的PET/CT测定CFR资料，与CAG间隔时间不超过3个月。排除标准：(1)既往行冠状动脉支架植入术或冠状动脉搭桥术；(2)既往有陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎及不明原因心力衰竭病史；(3)有三磷酸腺苷或腺苷应用禁忌证；(4)含碘造影剂过敏；(5)合并近期感染、肿瘤或血液、免疫系统疾病；(6)既往有肾炎、肾病综合征；(7)显像失败；(8)心房颤动、室内传导阻滞、植入起搏器、口服影响QTc药物。本研究经医院伦理委员会批准(2019-1126-4)，因为回顾性研究，免签知情同意书。按照CMVD的诊断标准[2]将患者分为CMVD组和对照组。

1.2 方法

1.2.1临床数据收集

采集患者个体特征资料，如年龄、体重指数(BMI)、高血压、糖尿病、血糖、血脂、血钾、吸烟史、口服药物情况等。

1.2.2心电图检查和测量

所有患者入院后均进行心电图检查，采用SE-1201型12导联自动分析心电图机(深圳理邦精密仪器有限公司)，走纸速度25 mm/s，检查过程严格按照操作规范进行。检查过程中保持基线平稳，每个导联记录至少3个完整的心电周期。使用数字化心电信息管理系统(北京嘉和美康信息技术有限公司)测量QTc平均值，QTc为QRS波起始到T波降支最大斜率的切线与等电位线的交汇处的时间。采用Bazett公式校正数据获取QTc，QTc>440 ms定义为QTc延长[5]。

1.2.3CAG检查

由经验丰富的心内科介入医师操作。常规消毒铺巾后，局部麻醉下穿刺患者右侧或左侧桡动脉，按照常规方法行CAG检查。CAG图像均由专业的术者阅读，并判断是否存在直径狭窄≥50%的病变。

1.2.4PET/CT定量心肌血流分析

依据参考文献[6]，所有患者行PET/CT显像前停用血管活性药物、钙离子拮抗剂、腺苷类药物、茶碱类药物、咖啡类饮料至少24 h。一日法行静息和腺苷三磷酸(ATP)负荷显像，检查设备为GE Discovery Elite PET/CT仪(NM690，美国GE公司)，示踪剂使用13 N-NH3·H2O，图像处理软件为Q.PET+QPS+QGS(美国Cedars Sinai医学中心)，通过心肌药物代谢模型，获得静息和负荷条件下左心室各血管分区及整体心肌血流量和心肌灌注显像图像，进而获得相应的CFR值。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

共入选女性患者130例，对照组69例，CMVD组61例。两组年龄，TC、TG、HDL-C水平,吸烟、高血压、糖尿病、口服药物比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。CMVD组BMI、LDL-C水平高于对照组，CFR明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 两组心电图指标比较

两组心率、PR间期、QRS波间期比较差异无统计学意义(P>0.05)。CMVD组QTc(430.9±18.3)ms明显高于对照组(419.7±21.9)ms(P<0.01)，QTc延长者比例高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组心电图相关指标比较

2.3 CFR与QTc延长的相关性

经年龄校正，CFR与QTc延长呈负相关，CFR每增加0.5，减少QTc延长的OR为0.599(95%CI:0.416～0.863，P<0.05)；增加BMI、LDL-C进行校正，OR为0.652(95%CI:0.445～0.956，P<0.05)；进一步增加血钾、糖尿病、吸烟、高血压校正，OR为0.619(95%CI:0.416～0.920，P<0.05)，见表3。在模型2和模型3中，LDL-C均与QTc延长呈正相关(P<0.05)，见表4。

表3 CFR与QTc延长的logistic回归分析

表4 LDL-C与QTc延长的logistic回归分析

3 讨 论

CMVD是由于内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍而导致冠状动脉微循环功能和结构异常，引发心肌缺血和心绞痛[7]。有研究[8]证实，CMVD与心肌梗死、心力衰竭、心绞痛及死亡等心血管事件的发生明显相关。QTc包括心室除极和复极时间，代表心室去极化和复极化过程的总时程。但QTc易受心率影响，故本研究将QTc作为研究指标。据报道[5]，QTc延长与致死性心律失常、缺血性心脏病或梗死后猝死密切相关。故研究CFR与QTc延长的关系有重要意义。SARA等[9]证实NOCA患者中，冠状动脉微血管功能障碍与基线QTc延长相关，但经过性别校正后女性组的相关性减弱，分析原因可能为研究人群中女性低CFR组与对照组心率差异较大导致。本研究中CMVD组与对照组心率比较差异无统计学意义，但QTc延长约11 ms[(430.9±18.3) msvs.(419.7±21.9)ms]，这与DOSE等[10]的研究结果相类似。QTc延长可能由于心肌正常灌注区和缺血区之间存在复极化差异导致，反映了CMVD慢性缺血的存在。

本研究提示LDL-C与QTc延长相关，为QTc延长的危险因素。LDL-C是心血管发病率和死亡率的最重要的可逆危险因素之一。KAUFFMAN等[11]研究表明，在高胆固醇血症患者中，LDL-C与CFR呈负相关，认为LDL-C诱导的CMVD可能在冠状动脉粥样硬化性心脏病及其并发症的发病机制中发挥重要作用。MANGIACAPRA等[12]发现血清胆固醇水平与CMVD之间存在明显相关性。MAYALA等[13]研究表明LDL-C是CMVD疾病进展的重要预测因子。

大样本人群的长期随访证明[14-15]，CMVD患者的全因死亡率和主要心血管事件发生率明显高于对照人群。QTc延长可能为解释CMVD患者不良心血管事件提供了依据，但本研究样本量较小，且为单中心研究，尚需要进一步研究和随访。

综上所述，女性NOCA胸痛患者QTc延长，CFR降低和LDL-C升高是QTc延长的危险因素。临床工作中对于QTc延长的女性NOCA胸痛患者，应加强LDL-C的管理。