TI-RADS 4a级甲状腺结节性质鉴别的预测指标研究*

王 锐，刘书先，胡知齐，吴文周

(安徽省第二人民医院普外科，合肥 230032)

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病之一，少数为恶性结节[1]，恶性结节一旦延误诊治出现转移进展，其预后往往相对较差，所以甲状腺结节性质鉴别是其诊治的关键环节。目前，细针穿刺细胞分子诊断[2-3]、甲状腺影像报告数据分析系统评分(TI-RADS)[4-5]、炎症细胞指标、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)和抗甲状腺自身抗体及血清白蛋白等指标[6-10]对甲状腺结节性质判断都有一些价值，TI-RADS因简单易行最受临床医生欢迎。对于TI-RADS 4a级甲状腺结节，多数情况下外科医生建议行甲状腺结节穿刺细胞学检查(FNA)[11]或甲状腺结节手术活检，5%～10%为恶性[12]。本文旨在对甲状腺结节手术患者的临床和检验资料进行对比分析，寻找独立预测指标辅助临床医生初步鉴别甲状腺结节性质。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2020年5月本院普外科诊治的91例甲状腺结节患者作为研究对象,男22例，女69例，年龄17～83岁，平均(48.58±13.44)岁，依据术后病理结果分为良性组(n=39)和恶性组(n=52)。纳入标准：(1)甲状腺结节影像学评估为TI-RADS 4a级；(2)患者行甲状腺结节手术治疗(包括甲状腺部分切除、甲状腺腺叶切除和甲状腺癌根治术)；(3)临床、实验室及病理资料完整。排除标准：(1)合并甲状腺功能亢进；(2)存在影响血细胞计数的基础疾病，如血液系统疾病或脾脏功能亢进等。本回顾性研究未涉及伦理方面问题，已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

获取患者的临床资料，如性别、年龄，记录相应的术前检验资料，如TSH、中性粒细胞计数(neutrophil，N)、血小板计数(platelet，P)、淋巴细胞计数(lymphocyte，L)、单核细胞计数(monocyte，M)及血清白蛋白(serum albumin，ALB)，分别计算出N/L(NLR)、P/L(PLR)及L/M(LMR)，初步排除无预测价值指标。利用多因素二元logistic回归分析获取独立预测指标；将独立预测指标进行综合计算得出联合预测概率值；绘制各独立预测指标及联合预测概率值的受试者工作特征(ROC)曲线，取得各独立预测指标及联合预测的截断值(cut-off值)；联合各截断值综合分析甲状腺结节性质，同甲状腺结节病理结论行一致性检验(Kappa 检验)，评估其预测甲状腺结节性质的价值。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、PLR、TSH及ALB水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 多因素二元logistic回归分析预测指标

年龄、TSH及ALB为独立预测甲状腺结节性质的指标(P<0.05)，并构建回归方程为Y=—0.092年龄+0.522TSH-0.163ALB+8.409，见表2。

表2 多因素二元logistic回归分析独立预测指标

2.3 年龄、TSH、ALB及三者联合预测的ROC曲线

TSH、ALB、年龄及联合预测的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.752、0.659、0.743及0.868，见图1、表3。

表3 年龄、ALB、TSH及联合预测模型诊断性能

图1 年龄、ALB、TSH及联合预测模型诊断的ROC曲线

2.4 年龄、TSH、ALB及联合预测甲状腺结节性质的一致性检验

由ROC曲线计算出年龄、ALB及TSH三者截断值依次为46.5岁、41.05 g/L、1.545 mIU/L；三者联合预测模型的截断值为0.570，联合预测结论同甲状腺结节病理诊断具有中等一致性(kappa=0.625，P<0.001),见表4。

表4 预测甲状腺结节性质的一致性检验(n)

3 讨 论

甲状腺结节性质如何是外科医生经常面临的问题，客观判断甲状腺结节性质才能向患者提供有价值的治疗建议。目前甲状腺外科医生基本上依靠患者临床表现、B超[13]、FNA、术中快速冰冻切片及术后常规病理来判断甲状腺结节性质[14]。近年来出现了TI-RADS 分级系统，该系统能够让外科医生客观地了解甲状腺结节的恶性风险概率[4-5]，依照该系统分析，TI-RADS 4a级甲状腺结节5%～10%为恶性，多数为良性。然而，在临床上为避免漏诊，这类患者往往被建议行FNA或活检病理诊断，造成甲状腺结节过度诊治的现象。为了避免这种现象出现，越来越多的学者也开始专注甲状腺结节性质鉴别的研究，如炎症细胞指标[6-8]、TSH[9]、ALB[10]、细胞分子诊断[15-16]、血清代谢分析[17]等，这些研究具有一定价值，但研究内容较为分散，不利于外科医生更好地用来判断甲状腺结节性质。

本文通过91例TI-RADS 4a级甲状腺结节患者的临床、病理及术前实验室资料统计分析得出，性别、NLR、PLR及LMR均无法独立预测TI-RADS 4a级甲状腺结节性质，而TSH、ALB及年龄均为独立预测指标(P<0.05)，且TSH值越大、ALB值越小、年龄越小，提示甲状腺结节为恶性可能越大。三者联合分析，与病理诊断有中等一致性(kappa=0.625)，对TI-RADS 4a级甲状腺结节性质具有预测价值。TSH是促进甲状腺合成和释放甲状腺激素的上游因子，其值异常增高一方面说明正常甲状腺组织合成甲状腺激素的能力下降；另一方面提示甲状腺内部产生有需要它维持生长的新生物，结合分化型甲状腺癌术后抑制TSH治疗能改善预后分析，不难得出TSH同甲状腺结节的关系，即其值越大，甲状腺结节恶性可能越大，这同既往研究结论一致[11]。ALB是人体重要营养评价指标，恶性肿瘤作为一种消耗性疾病，有引起ALB值下降的可能，已有研究[10]表明其值下降对恶性甲状腺结节的预测具有价值，本研究亦有此结论。年龄是甲状腺恶性肿瘤预后的一项独立预测分层因素，年龄越大预后越差，但这并不等于对甲状腺结节性质的预测，KIKUCHI等[18]在甲状腺结节发病年龄研究中发现，年轻患者的甲状腺结节恶性概率较年长者高，与本研究结论相似。联合3项指标对甲状腺结节性质初步判断有价值，能够协助判断哪些甲状腺结节需进一步行FNA或手术活检，预防甲状腺结节的过度诊治，并且3项指标简单易取，不增加患者痛苦，不加重患者经济负担。

由于本研究样本量有限，且只针对TI-RADS 4a级甲状腺结节，未对其他分级的甲状腺结节进行研究，结论说服力相对有限。综上所述，TSH、ALB联合年龄对TI-RADS 4a级甲状腺结节性质有一定预测价值。